Arthrose du genou : exercices, perte de poids et traitement sans chirurgie

Qu'en retenir ? L'effet de l'exercice est réel mais modéré : une amélioration de l'ordre d'une douzaine de points sur cent, pas une guérison miracle. En même temps, aucune méthode largement disponible ne bénéficie de preuves aussi cohérentes, confirmées à de multiples reprises, pour un risque de préjudice aussi faible. C'est pourquoi l'exercice est la première recommandation des guides de pratique, notamment de la recommandation américaine de l'ACR et de l'Arthritis Foundation de 2019, dans laquelle une forte recommandation s'applique à l'exercice et à la perte de poids chez les personnes en surpoids ou obèses.

Il faut aussi être honnête sur ce que la revue ne tranche pas. Les essais différaient par leur durée (de 2 à 104 semaines) et le type d'exercice : sur la base de la revue citée, on ne peut donc pas dire qu'un entraînement précis, par exemple la force contre l'aérobie, soit le meilleur. Les recommandations considèrent généralement que ce qui compte, c'est la régularité et un effort ajusté pour être tenable, et non le choix d'une méthode à la mode. Le renforcement du quadriceps, les exercices aérobies à faible charge articulaire (marche, vélo, natation) et les exercices d'équilibre forment l'ensemble le plus utilisé.

En pratique, on commence par une petite quantité et l'on augmente progressivement. Une légère hausse passagère de la douleur dans les premières semaines est fréquente, mais ne signifie pas que l'on « détruit » l'articulation, tant que la douleur n'est pas vive, ne s'accentue pas pendant de nombreuses heures après l'entraînement et ne s'accompagne pas de gonflement. Les programmes menés par un kinésithérapeute aident à choisir la technique et le rythme ; beaucoup de personnes commencent par quelques séances puis s'entraînent seules ou en groupe. Vous trouverez davantage sur le rôle de la musculation pour l'appareil locomoteur dans la fiche sur l'entraînement en force.

Cela signifie que plus on perd de poids, plus l'amélioration est grande, et qu'un seuil raisonnable à partir duquel les participants ressentaient une nette amélioration de la fonction se situait autour de 8 % du poids corporel. Pour une personne de 95 kg, cela représente environ 7 à 8 kilos. Il ne s'agit donc pas de « maigrir jusqu'au poids idéal », mais d'un objectif intermédiaire relativement accessible ; l'intervalle de confiance est toutefois large (de 5,2 % à 13,3 %), ce qui rappelle qu'il s'agit d'une moyenne et non d'une garantie pour une personne donnée.

La conclusion demande aussi une réserve : c'est un programme à un seul groupe, sans attribution aléatoire à un groupe sans intervention, et l'analyse porte sur les personnes qui ont terminé le programme. La relation dose-effet ne prouve pas à elle seule que la perte de poids est la cause de l'amélioration, même si la réduction du poids chez les personnes en surpoids a reçu une forte recommandation dans le guide ACR et Arthritis Foundation de 2019. Il faut aussi savoir que l'exercice seul apporte une amélioration même sans grande perte de poids : les deux composantes se complètent plutôt qu'elles ne s'excluent. Le contexte plus large de l'excès de masse grasse est décrit dans la fiche sur l'obésité.

Cela étaye une pratique visible dans les recommandations : chez les personnes ayant mal au genou, un gel ou une pommade d'AINS est un premier choix raisonnable, car, à efficacité fonctionnelle comparable, son profil de sécurité est meilleur que celui des préparations orales. Dans le guide ACR et Arthritis Foundation de 2019, de fortes recommandations concernent à la fois les AINS locaux et oraux dans l'arthrose du genou, tandis que le paracétamol a reçu une recommandation conditionnelle, plus faible et dépendante des préférences et de la situation du patient.

Les AINS oraux agissent, mais présentent des risques connus : estomac, reins, tension artérielle et cœur, surtout chez les personnes âgées et celles qui ont d'autres maladies. Si la douleur impose un tel traitement, il est raisonnable d'utiliser la plus petite dose efficace le moins longtemps possible, après avis d'un médecin ou d'un pharmacien ; nous parlons du risque des AINS pour la tension et les reins dans un article distinct, et de l'ibuprofène et de l'alcool dans un autre. Nous ne donnons pas de doses ici : elles dépendent de la préparation, de l'âge et des maladies associées.

Le tableau des corticoïdes est donc nuancé. Une infiltration isolée peut apporter un soulagement de courte durée, selon la revue Cochrane principalement pendant quelques semaines, l'effet disparaissant au bout d'environ six mois, et la qualité des preuves est faible. Dans l'essai de McAlindon cité, des injections régulières tous les 3 mois pendant 2 ans étaient en revanche associées à une perte de cartilage plus importante sans bénéfice sur la douleur ; c'est un essai sur 140 personnes, mais il mérite l'attention. C'est pourquoi une infiltration de corticoïdes est traitée comme une solution ponctuelle lors d'une poussée, non comme un traitement chronique. Dans le guide ACR et Arthritis Foundation, les glucocorticoïdes intra-articulaires ont pourtant reçu une forte recommandation dans l'arthrose du genou, ce qui montre la différence de perspective : soulagement à court terme contre devenir de l'articulation à long terme.

Pour les injections d'acide hyaluronique, le tableau est encore moins favorable, du moins dans cette méta-analyse de 2012 : plus l'essai est de bonne qualité (plus grand, en aveugle, publié et non publié), plus l'effet est faible. Cela ne veut pas dire qu'aucun patient n'en ressent le soulagement, car les essais et les préparations varient, mais qu'il n'existe pas de base fiable pour considérer cette intervention comme efficace en routine. Nous en parlons plus en détail dans l'article sur l'acide hyaluronique et les douleurs articulaires. La décision d'injecter doit être discutée avec un médecin une fois cette incertitude et le coût connus.

La conclusion est sans ambiguïté : laver et nettoyer l'articulation par arthroscopie n'apporte pas de bénéfice perceptible et durable dans l'arthrose, c'est pourquoi elle n'est pas recommandée pour traiter la douleur du genou chez la plupart des personnes. La revue clinique de JAMA de 2023 indique de même que, dans les lésions méniscales dégénératives, le traitement de première intention est l'exercice et que la chirurgie n'est pas indiquée même en présence de symptômes mécaniques comme l'« accrochage » de l'articulation. L'exception concerne les situations où la cause du blocage est une lésion méniscale aiguë et nette, auquel cas le chirurgien orthopédiste décide après examen.

Cet essai montre honnêtement les deux faces : une prothèse de genou apporte une amélioration plus importante de la douleur et de la fonction que le seul traitement conservateur chez les patients atteints d'une maladie avancée, mais on la paie par davantage d'événements indésirables graves, tandis que les trois quarts des patients du groupe conservateur ont évité l'opération dans l'année. C'est pourquoi la décision de poser une prothèse repose sur le fait que, après épuisement des méthodes conservatrices, la douleur et la limitation fonctionnelle restent importantes, et non sur la seule image radiographique.

L'entretien avec le chirurgien orthopédiste doit porter sur : l'intensité de la douleur nocturne et de repos, la limitation de la marche et des activités quotidiennes, l'efficacité des traitements antérieurs, les maladies associées et les attentes. La revue de JAMA indique qu'un remplacement articulaire peut être envisagé lorsque l'interligne articulaire est minimal ou absent et que le patient ne supporte pas la douleur après avoir utilisé toutes les méthodes conservatrices appropriées.

Dans l'arthrose du genou, l'approche la plus sensée est « du moins au plus invasif » : mouvement, force musculaire, poids corporel, traitements locaux, et seulement ensuite médicaments oraux, infiltrations et chirurgie. Ce n'est pas une mode, mais une conclusion tirée de preuves dans lesquelles les méthodes conservatrices ont un rapport bénéfice/risque incomparablement meilleur que l'arthroscopie ou les infiltrations répétées. En même temps, il faut reconnaître honnêtement que les effets sont modérés et exigent de la constance, ce qui est une raison de chercher le soutien d'un kinésithérapeute, et non de renoncer.