Douleur d'épaule et coiffe des rotateurs : traitement conservateur ou chirurgie ?

Pendant des décennies, la théorie du « conflit sous-acromial » a dominé : les tendons de la coiffe des rotateurs étaient censés être mécaniquement comprimés sous l'acromion de l'omoplate lors du lever du bras, et le traitement recommandé était la chirurgie d'ablation d'un fragment d'os et de tissus mous dans l'espace sous-acromial (décompression sous-acromiale arthroscopique). Cette opération était l'une des plus pratiquées sur l'épaule. Puis est apparue une série d'essais avec chirurgie simulée qui ont vérifié si l'ablation de tissu est ce qui aide.

La seconde couche d'explication est le modèle de charge, le même que dans les autres tendinopathies décrites dans cette série : un tendon fait mal lorsque la charge dépasse sa capacité actuelle à la supporter. Les causes peuvent être une hausse brutale du volume de travail ou d'entraînement (plus d'exercices au-dessus de la tête, un nouveau sport, des travaux), le maintien prolongé du bras levé, une faiblesse des muscles de l'omoplate et de la coiffe, ainsi que des facteurs généraux — sommeil, stress, diabète, tabac. La douleur elle-même est aussi modulée par le système nerveux : elle a une dimension tissulaire, mais aussi psychosociale, ce qui explique pourquoi les résultats d'imagerie corrèlent mal avec les symptômes.

La conclusion de CSAW est éloquente : une intervention qui retirait réellement du tissu n'a pas donné un meilleur résultat qu'une intervention dont l'élément chirurgical essentiel avait été omis. Cela signifie que le soulagement après l'opération ne venait pas du « déblocage » d'un conflit mécanique. Fait important, tous les participants avaient auparavant été traités sans succès de façon conservatrice ; l'essai concernait donc précisément le groupe traditionnellement adressé à la chirurgie — et même chez lui la décompression ne s'est pas révélée meilleure que le placebo.

Les résultats à long terme de l'essai finlandais FIMPACT donnent un tableau similaire. Dix ans après la randomisation (193 personnes réparties au hasard entre décompression, chirurgie simulée ou thérapie par l'exercice ont été analysées ; 168 ont terminé le suivi), aucune différence n'a été constatée sur la douleur au repos ni lors du mouvement du bras entre la décompression et la chirurgie simulée — la différence était de −1,5 point (IC à 95 % −8,6 à 5,6) sur une échelle de 0 à 100 pour la douleur au repos et de −3,2 points (−13,0 à 6,5) pour la douleur lors du mouvement, avec une différence minimale cliniquement importante de 15 points. Par rapport aux exercices non plus, aucune différence significative n'a été observée. Les auteurs ont conclu que la décompression n'apportait aucun bénéfice sur 10 ans, ni par rapport à la chirurgie simulée, ni par rapport à la thérapie par l'exercice.

Ce résultat est parfois mal interprété comme « les exercices ne marchent pas ». En réalité, dans les deux bras de l'essai, les patients bénéficiaient de la prise en charge d'un kinésithérapeute et de conseils sur l'activité ; le résultat dit qu'un programme d'exercices plus intensif n'était pas meilleur qu'une bonne séance d'éducation et d'indications sur les exercices. La conclusion pratique est que l'essentiel est l'éducation (la douleur ne signifie pas lésion, le mouvement est sûr), le maintien modéré de l'activité et la mise en charge graduée, et non un schéma précis et élaboré. Pour la plupart des personnes présentant un nouvel épisode de douleur, un plan raisonnable et bien expliqué suffit donc.

Les infiltrations de corticoïdes dans l'espace sous-acromial sont très utilisées, car elles peuvent réduire rapidement la douleur. Une revue systématique d'essais randomisés sur les injections dans les tendinopathies (Coombes et al., The Lancet 2010) a indiqué que l'efficacité à court terme des corticoïdes dans la tendinopathie de la coiffe des rotateurs n'est pas claire, et qu'à d'autres sites l'effet antalgique à court terme s'inversait à plus long terme. L'essai GRASP, décrit plus haut, n'a montré aucun bénéfice à long terme d'une injection sous-acromiale dans les 12 mois.

En pratique, une infiltration peut être une option raisonnable lorsqu'une douleur intense empêche les exercices ou le sommeil, mais comme complément de la rééducation, non comme substitut ; il ne faut pas en attendre qu'elle modifie l'évolution de la maladie. La décision d'une infiltration, sa fréquence et les risques éventuels (par exemple, fragilisation du tendon en cas d'injections répétées) se discutent avec le médecin.

La question de la chirurgie devient vraiment pertinente quand une rupture transfixiante du tendon a été diagnostiquée. Ici, les preuves sont moins tranchées que pour la douleur sous-acromiale. Une revue Cochrane de 2019 a porté sur neuf essais (1007 participants) ; dans la comparaison principale, la chirurgie (suture du tendon avec décompression sous-acromiale) par rapport au traitement non opératoire (exercices, éventuellement une infiltration) apportait à un an probablement peu ou pas d'amélioration de la douleur, l'amélioration de la fonction était faible (en moyenne 6 points sur une échelle de 0 à 100, faible certitude des preuves), et la proportion de personnes jugeant le traitement réussi ne différait pas significativement.

Les auteurs de la revue Cochrane ont toutefois signalé d'importantes limites : aucun essai n'avait de groupe avec chirurgie simulée, tous présentaient un risque de biais (absence d'aveugle), et les participants étaient surtout des personnes avec de petites ruptures dégénératives du supra-épineux ; les conclusions peuvent ne pas s'appliquer aux lésions traumatiques, aux grandes ruptures atteignant le tendon du subscapulaire ni aux sujets jeunes. La revue n'a pas non plus évalué si la chirurgie prévient les modifications dégénératives à long terme.

Cette étude montre pourquoi l'on ne peut répondre ni « toujours des exercices » ni « toujours la chirurgie ». À un an, les différences entre groupes étaient faibles, mais au fil des années — surtout à 10 et 15 ans — elles se sont creusées en faveur de la suture du tendon, et, dans les ruptures non opérées, on a observé un agrandissement de la lésion. En même temps, l'étude a des limites : elle concerne des ruptures petites et moyennes, les patients ne pouvaient pas être en aveugle (il n'y avait pas non plus d'opération simulée), et dans le groupe kinésithérapie certains ont opté entre-temps pour la chirurgie. Les résultats ne se transposent pas à la douleur d'épaule sans rupture ni à tous les types de lésions.

Sur la base des études discutées et des principes de prise en charge généralement admis, le traitement conservateur est en général un premier pas raisonnable dans une douleur d'épaule sans traumatisme aigu. La chirurgie est envisagée là où l'on sait que le traitement conservateur a moins de chances de succès, ou lorsqu'il a échoué. La liste ci-dessous est générale, et la décision est toujours prise par un chirurgien orthopédiste après examen.

Si un médecin propose la décompression sous-acromiale comme seule intervention pour une douleur d'épaule à tendons intacts, il vaut la peine de s'enquérir des preuves, y compris des résultats des essais CSAW et FIMPACT, et de savoir si un traitement non opératoire assez long et bien mené a été essayé. C'est une question légitime, de partenaire, dans le cadre de la décision partagée.

Pour la plupart des personnes ayant une douleur d'épaule sans traumatisme aigu, la voie la plus raisonnable est le temps, l'éducation et la mise en charge graduée — pas une opération rapide. Les résultats de CSAW et FIMPACT comptent parmi les plus forts exemples, en orthopédie, d'une intervention intuitivement sensée qui n'a pas résisté à la confrontation avec un placebo simulé. C'est une bonne nouvelle : vous n'avez pas besoin d'un bistouri pour améliorer une douleur sous-acromiale, et l'amélioration vient souvent d'un changement d'habitudes, du sommeil et d'exercices constants.

Une rupture transfixiante est une autre histoire : ici, surtout chez les sujets plus jeunes, actifs ou après un traumatisme, il vaut la peine de consulter tôt un chirurgien orthopédiste et de discuter des avantages et inconvénients des deux voies. L'importance générale de l'entraînement de force pour les épaules et les os est décrite dans nos fiches de la base de connaissances sur l'entraînement de force et sur la récupération sportive.