Dutastéride ou finastéride : différences, efficacité et sécurité dans l'alopécie androgénétique

La dihydrotestostérone (DHT) est produite à partir de la testostérone par l'enzyme 5-alpha-réductase. Chez les personnes dont les follicules pileux sont génétiquement sensibles aux androgènes, la DHT se lie au récepteur des androgènes dans le follicule, raccourcit progressivement la phase de croissance du cheveu et conduit à la miniaturisation du follicule : les cheveux deviennent plus fins, plus courts et plus transparents, jusqu'à ne plus être visibles. Le blocage de l'enzyme réduit la quantité de DHT et ralentit ce processus, et chez certaines personnes l'inverse en partie.

Il existe au moins deux isoenzymes principales de la 5-alpha-réductase. Le type II se trouve surtout dans les follicules pileux (notamment la gaine de la racine), la prostate et d'autres tissus génitaux. Le type I est présent principalement dans les glandes sébacées de la peau (y compris du cuir chevelu), dans le foie et dans quelques autres tissus. Le finastéride est un inhibiteur sélectif du type II, tandis que le dutastéride est un inhibiteur double, qui bloque à la fois le type I et le type II. C'est ce qui explique son effet plus marqué sur la concentration de DHT dans le sang et dans le cuir chevelu.

La question clé est de savoir si le blocage du type I compte aussi pour les cheveux. Les auteurs de l'un des premiers grands essais comparatifs, décrit plus bas, ont avancé que les deux isoenzymes pourraient jouer un rôle dans la pathogenèse de la chute, ce qui justifierait l'avantage d'un médicament double. Cela reste toutefois une déduction à partir de résultats d'essais et non une preuve mécanistique à l'échelle d'un seul follicule, et appelle à la prudence.

Ces chiffres expliquent l'origine du « 90 % contre 70 % » couramment cité. Deux réserves s'imposent toutefois. D'abord, l'étude a été menée chez des hommes atteints d'hypertrophie prostatique et a mesuré la DHT sérique, pas la DHT dans le follicule pileux. Ensuite, elle comparait le finastéride à 5 mg et non à la dose de 1 mg utilisée dans la chute de cheveux. La dose de 1 mg inhibe elle aussi fortement le type II et abaisse la DHT sérique à peu près dans la même plage, mais ce résultat précis ne s'applique pas directement au schéma employé dans l'alopécie.

La variabilité compte aussi : chez les personnes prenant du finastéride 5 mg, l'écart-type dépassait 18 points de pourcentage, contre environ 3 pour le dutastéride 0,5 mg. Cela signifie qu'avec le finastéride, une partie des personnes obtient une suppression de la DHT nettement plus faible que la moyenne, ce qui peut expliquer en partie pourquoi la réponse au finastéride est insuffisante chez certains patients et pourquoi le dutastéride est parfois envisagé comme deuxième étape.

C'est la preuve la plus importante sur ce sujet, car elle porte sur la bonne population (hommes atteints d'alopécie androgénétique), la bonne dose de finastéride (1 mg) et la bonne dose de dutastéride (0,5 mg, c'est-à-dire celle de la gélule autorisée dans l'hypertrophie prostatique). Le résultat est cohérent avec une étude antérieure, plus petite, du même groupe de recherche.

Il est utile de noter que la dose de dutastéride qui l'a emporté sur le finastéride dans l'essai d'Olsen était de 2,5 mg, soit cinq fois la gélule standard de 0,5 mg. Seul l'essai ultérieur, plus grand, a montré un avantage également à 0,5 mg. C'est un bon exemple de la raison pour laquelle on ne doit pas considérer un résultat isolé comme décisif.

Deux limites importantes sont à retenir. D'abord, la méta-analyse ne comptait que trois études et 576 personnes au total. Ensuite, toutes portaient sur 24 semaines de traitement. La réponse aux inhibiteurs de la 5-alpha-réductase se développe sur des mois, et un effet stable est généralement jugé après un an ou plus : 24 semaines constituent donc un bon signal, mais pas une réponse à la question de l'efficacité à long terme.

L'intuition suggère qu'un médicament qui abaisse la DHT de ~95 % devrait provoquer plus d'effets indésirables qu'un médicament qui l'abaisse de ~70 %. Les essais randomisés ne montrent toutefois pas de différence nette : dans l'essai de Gubelin Harcha, le nombre et la sévérité des événements indésirables étaient similaires dans les groupes dutastéride, finastéride et placebo, et la méta-analyse de Zhou n'a pas trouvé de différence significative de modification de la libido entre les médicaments. En même temps, 24 semaines et quelques centaines de participants sont insuffisants pour détecter des problèmes rares ou tardifs.

Ce résultat est parfois cité comme preuve que les 5-ARI n'affectent pas la fonction sexuelle des hommes souffrant de chute de cheveux. C'est une surinterprétation : l'absence de significativité statistique avec de larges intervalles de confiance traduit une incertitude, pas une absence de risque. Toute la controverse sur les effets indésirables (libido, humeur, syndrome post-finastéride) est abordée à part dans notre article sur les effets secondaires du finastéride ; il suffit ici de dire qu'il n'existe pas de bonnes données permettant d'affirmer que l'un des deux médicaments est nettement plus sûr à cet égard.

Une différence pratique importante entre les médicaments concerne la pharmacocinétique. Le finastéride a une demi-vie courte, de l'ordre de quelques heures, et son action disparaît en quelques semaines après l'arrêt. Le dutastéride se distingue par une élimination exceptionnellement lente : dans une étude pharmacocinétique classique chez des volontaires sains, la demi-vie atteignait jusqu'à 5 semaines aux concentrations élevées et se raccourcissait à environ 3 jours aux faibles concentrations (élimination non linéaire). La variabilité interindividuelle de la clairance était très élevée (coefficient de variation de 70 %).

Qu'est-ce que cela signifie en pratique ? Premièrement, d'éventuels effets indésirables après l'arrêt du dutastéride peuvent s'estomper plus lentement qu'après le finastéride, et le retour complet au niveau initial de DHT prend des mois. Deuxièmement, selon le résumé des caractéristiques du produit, le dutastéride impose une période prolongée pendant laquelle le don de sang est interdit (nettement plus longue qu'avec le finastéride), et les femmes enceintes ou susceptibles de l'être ne doivent pas manipuler des gélules qui fuient. Troisièmement, l'action prolongée est parfois invoquée pour justifier des prises plus espacées, mais ces schémas ne reposent sur aucun essai comparatif solide et ne doivent pas être pris pour une recommandation.

En Pologne, comme dans la plupart des pays de l'UE, le dutastéride 0,5 mg (en gélules) est autorisé dans l'hypertrophie bénigne de la prostate symptomatique et nécessite une ordonnance. Son utilisation dans l'alopécie androgénétique est hors indications autorisées (hors AMM). Le dutastéride a en revanche été approuvé dans cette indication en Corée du Sud et au Japon, ce qui est l'une des raisons pour lesquelles des essais cliniques asiatiques sont disponibles. Le finastéride 1 mg est autorisé en Pologne dans l'alopécie androgénétique chez l'homme.

L'usage hors AMM n'est ni illégal ni inapproprié par définition : un médecin peut le proposer après avoir pesé les bénéfices et les risques, surtout lorsque le finastéride ne fonctionne pas. Cela signifie toutefois que la notice ne se rapporte pas à cet usage, que la responsabilité de la décision est partagée et que le patient doit savoir que l'évaluation de la sécurité à long terme dans la chute de cheveux repose sur une extrapolation à partir de l'hypertrophie prostatique. Dans une étude comparative dans l'hypertrophie prostatique (EPICS, plus de 1 600 hommes, 12 mois), le dutastéride 0,5 mg et le finastéride 5 mg étaient également efficaces pour réduire le volume prostatique et les symptômes, et le pourcentage d'événements indésirables était similaire.

Un malentendu voisin consiste à croire que supprimer la DHT « jusqu'à zéro » est un objectif en soi. La DHT a des fonctions physiologiques dans la peau, les organes génitaux et, selon la recherche préclinique, dans le cerveau (via des neurostéroïdes formés avec la participation des 5-alpha-réductases). La question n'est donc pas « comment abaisser la DHT au maximum », mais « quel degré de réduction donne un effet suffisant sur les cheveux avec un risque acceptable ».

Du point de vue de la pharmacologie et des essais randomisés, le dutastéride est un médicament plus puissant que le finastéride 1 mg, et c'est bien documenté. Du point de vue de la pratique clinique, la question est différente : cet effet supplémentaire vaut-il de sortir de l'autorisation, d'accepter une élimination plus longue de l'organisme et l'absence de données à long terme comparant les deux médicaments ? Pour la plupart des personnes, la réponse est : d'abord le finastéride, évaluation après un an, puis le dutastéride comme décision réfléchie avec le médecin si l'effet est insuffisant. Quel que soit le choix, l'essentiel reste des attentes réalistes, une évaluation régulière de l'effet et une réaction rapide aux symptômes inquiétants.