Pelade : symptômes, causes et traitement (y compris les inhibiteurs de JAK)

Un follicule pileux sain en phase de croissance est ce qu'on appelle un site à privilège immunitaire : le système immunitaire ne le « voit » normalement pas. Dans la pelade, cette protection est rompue : des lymphocytes T (notamment cytotoxiques) affluent autour du follicule, et des signaux inflammatoires, dont ceux transmis par la voie JAK-STAT, entretiennent et amplifient la réponse immunitaire. Le follicule n'est pas détruit, mais il entre prématurément en phase de repos et cesse de produire un cheveu visible. Comme les cellules souches du follicule sont épargnées, la repousse reste possible : c'est pourquoi la pelade est classée parmi les alopécies non cicatricielles.

Les causes exactes ne sont pas entièrement connues. On suppose une conjonction de prédisposition génétique (la maladie est plus fréquente dans certaines familles) et de facteurs environnementaux et immunitaires qui la déclenchent chez des personnes prédisposées. Parmi les déclencheurs évoqués figurent les infections, un stress intense, des traumatismes ou des changements hormonaux, mais les preuves d'un rôle causal de chaque facteur sont limitées, et chez la plupart des personnes on ne peut désigner aucune raison unique et précise.

La forme la plus courante est faite de plaques uniques ou multiples sur le cuir chevelu (type en plaques). Les formes plus rares et plus sévères sont : l'ophiasis (bande de perte de cheveux le long de la lisière du cuir chevelu, à l'arrière et sur les côtés de la tête, généralement de moins bon pronostic), la pelade décalvante ou totale (perte des cheveux sur tout le cuir chevelu) et la pelade universelle (perte de la pilosité sur tout le corps). La sévérité est le plus souvent évaluée par le score SALT (Severity of Alopecia Tool), où 0 signifie aucune perte de cheveux sur le cuir chevelu et 100 une perte complète.

Sont caractéristiques de la maladie les cheveux dits « en point d'exclamation » (plus fins vers la base, à l'extrémité élargie), visibles en bordure de la plaque, ainsi que des modifications des ongles : petits piquetés, amincissement, stries. En trichoscopie (examen au dermoscope), le médecin voit des points jaunes, des points noirs et des cheveux en point d'exclamation, ce qui permet en général de confirmer le diagnostic sans biopsie. Il importe de la distinguer d'une teigne du cuir chevelu, d'une alopécie cicatricielle et d'une trichotillomanie (arrachage habituel des cheveux), car chacune exige une prise en charge différente.

L'évolution de la pelade est très variable et difficile à prévoir. Chez certaines personnes, surtout en cas de petites plaques isolées, les cheveux repoussent spontanément en quelques mois, souvent d'abord fins et clairs, puis de couleur normale. Chez d'autres, la maladie récidive par poussées, peut durer des années ou s'étendre. Le pronostic est en général moins bon en cas de plaques étendues, de forme en ophiasis, de début précoce, d'atteinte des ongles, d'atopie ou d'autres maladies auto-immunes associées, et de longue durée de la perte.

Il n'existe aucun moyen de prédire précisément chez une personne donnée si et quand les cheveux repousseront ; une discussion sur les attentes fait donc partie du traitement. Dans la recommandation allemande S3, la première partie du document couvre notamment la définition, l'épidémiologie et le diagnostic, ainsi que les comorbidités, les facteurs de risque et pronostiques ; la seconde, le traitement et le soutien psychosocial et cosmétique, que nous décrivons ci-dessous.

Conclusion pratique pour le patient : la pelade n'est pas une maladie « du seul cuir chevelu ». Chez une personne dont la pelade vient d'être diagnostiquée, il convient d'envisager une évaluation de la thyroïde (TSH et, si indiqué, anticorps anti-TPO ; nous parlons des liens entre la thyroïde et d'autres maladies auto-immunes dans la fiche sur la maladie de Hashimoto et dans l'article sur les anti-TPO) et de rester attentif aux signes d'atopie et de vitiligo. Une augmentation des probabilités de coexistence ne signifie toutefois pas que la plupart des personnes atteintes de pelade ont une maladie thyroïdienne : cela concerne une minorité.

Une vitamine D basse est fréquente dans la population générale, surtout en Pologne hors de l'été ; son dosage et la correction d'une carence ont donc un sens pour la santé, indépendamment des cheveux (détails dans la fiche sur la vitamine D3). Il n'existe toutefois pas de preuve solide que la seule supplémentation en vitamine D redonne des cheveux dans la pelade ; nous la considérons comme un élément des soins généraux, non comme le traitement de la maladie.

En pratique, le choix du traitement dépend de l'étendue de la maladie, de l'âge, de la durée et des préférences du patient. Pour de petites plaques, on utilise des corticoïdes topiques (souvent aussi en injections dans la plaque : une approche utilisée en dermatologie, bien que les comparaisons détaillées sortent du cadre de cet article). Pour une maladie étendue, on envisage un traitement systémique : cures courtes de corticoïdes, méthotrexate ou inhibiteurs de JAK. Au niveau de la recommandation allemande, les agents topiques autres que les corticoïdes ont un faible niveau de recommandation, y compris des produits courants comme le minoxidil, qui ne remplace pas le traitement anti-inflammatoire mais est parfois ajouté en appoint.

Qu'en retenir ? D'abord, les inhibiteurs de JAK sont les premiers médicaments à avoir montré dans de grands essais randomisés une capacité à redonner des cheveux dans la pelade sévère : le pourcentage de personnes avec une repousse presque complète était d'environ 15 à 40 % selon le médicament, la dose et l'essai, contre quelques pour cent sous placebo. Ensuite, cela signifie aussi que la plupart des patients n'atteignent pas ce meilleur résultat la première année, et que certains répondent partiellement. Enfin, ce sont des médicaments pris en continu ou longtemps, et leur arrêt s'accompagne en général d'un risque de rechute (déduction à partir du mécanisme de la maladie, qui exige une discussion individuelle avec le médecin).

Dans l'Union européenne, le ritlécitinib (autorisé en septembre 2023) comme le baricitinib sont actuellement enregistrés pour le traitement de la pelade sévère chez les adultes et les adolescents à partir de 12 ans. Le traitement par ces médicaments nécessite une sélection et un suivi par un médecin : avant de commencer, on évalue notamment les infections, les paramètres sanguins et les lipides, et pendant le traitement on surveille les infections et les événements cardiovasculaires, comme l'indiquent les mises en garde pour toute la classe des inhibiteurs de JAK. Le remboursement et la disponibilité en Pologne dépendent des décisions en vigueur : il vaut la peine de se renseigner en consultation de dermatologie.

Pour beaucoup de personnes, la perte de cheveux, de sourcils ou de cils signifie une perte du sentiment d'identité, la peur du jugement et le repli sur soi. La recommandation S3 préconise expressément d'informer tous les patients des possibilités de remplacement des cheveux et des options cosmétiques (par exemple perruques, produits épaississants, maquillage des sourcils) ainsi que du soutien psychosocial. Demander l'aide d'un psychologue n'est pas un signe de faiblesse : en cas d'humeur basse ou d'anxiété persistantes, cela fait partie du traitement. Nous parlons du lien entre le stress chronique et la santé dans la fiche sur le stress chronique.

On répète tout aussi souvent l'idée que la pelade résulte de carences nutritionnelles. Des carences (fer, vitamine D) peuvent coexister et valent la peine d'être corrigées, mais elles n'expliquent pas la maladie, et leur correction suffit rarement à la repousse. Les études sur la ferritine, que nous abordons dans un article distinct sur la ferritine et la chute de cheveux, le montrent aussi avec sobriété.

La pelade est une maladie qui a longtemps offert peu d'options efficaces, et pour laquelle on dispose aujourd'hui, au moins dans les formes sévères, de médicaments fondés sur la compréhension du mécanisme. En même temps, beaucoup de personnes atteintes d'une forme plus légère ont un bon pronostic, et le traitement topique et la surveillance sont une stratégie raisonnable. L'essentiel est de ne pas s'auto-traiter avec des préparations dépourvues de preuves, d'écarter les maladies associées (surtout thyroïdiennes), de veiller à la santé mentale et de discuter avec le dermatologue d'objectifs réalistes. La repousse des cheveux est importante, mais n'est pas le seul critère de réussite : le bien-être et la qualité de vie comptent autant.