Diarrhée chronique : causes et examens à faire pas à pas

On parle généralement de diarrhée chronique lorsque des selles molles ou liquides persistent plus de quatre semaines. Le mot 'diarrhée' lui-même est employé de façons diverses : pour l'un il désigne des selles fréquentes, pour l'autre une consistance molle (type 6-7 sur l'échelle de Bristol), pour un autre encore un besoin pressant. Pour le diagnostic, tous ces éléments comptent, de même que le volume des selles, la présence de mucus, de sang ou de graisse (selles grasses, difficiles à évacuer par la chasse d'eau), le moment de la journée (la diarrhée nocturne est un signe d'alarme) et la douleur associée.

Une revue pratique de l'American Family Physician (Burgers et coll., 2020) propose de distinguer trois types qui aident à choisir les examens : diarrhée aqueuse (sécrétoire, osmotique ou fonctionnelle), graisseuse (par trouble de la digestion ou de l'absorption) et inflammatoire. La diarrhée aqueuse sécrétoire peut résulter notamment d'une malabsorption des acides biliaires, d'une colite microscopique, de troubles endocriniens et de certains états postopératoires ; l'osmotique de syndromes de malabsorption des glucides et de l'abus de laxatifs ; la graisseuse de la maladie cœliaque, de la giardiase et de l'insuffisance pancréatique exocrine ; et l'inflammatoire des maladies inflammatoires de l'intestin, de l'infection à Clostridioides difficile et du cancer colorectal. Certaines maladies causent plus d'un type de diarrhée.

La revue du JAMA ajoute un indice précieux sur la localisation de la source. Une diarrhée chronique d'origine grêlique (maladie cœliaque, SIBO) s'associe en général à des selles abondantes, un amaigrissement et parfois des selles grasses, alors qu'une diarrhée d'origine colique (acides biliaires, colite microscopique) s'associe à des selles fréquentes et peu abondantes, avec urgence et excès de mucus. Ce n'est pas une règle sans exception, mais elle aide à restreindre les causes dès un bon interrogatoire.

Une observation clé découle de cette description : le syndrome de l'intestin irritable et la diarrhée fonctionnelle sont des diagnostics d'exclusion. Reste à savoir à quelle fréquence se cachent sous leur étiquette d'autres maladies, curables. La réponse vient de la méta-analyse de Poon et coll. (2022), portant sur des patients remplissant les critères de SII en soins secondaires. La fréquence groupée de la diarrhée aux acides biliaires y était de 41 % (7 études, 597 personnes), de la colite microscopique de 3 % (17 études, 5068 personnes), de l'insuffisance pancréatique exocrine de 4,6 % (2 études, 478 personnes), et celle du SIBO et de la malabsorption du lactose ou du fructose aux tests respiratoires d'environ 19 % à plus de 50 % selon le test. Les auteurs résument qu'une part importante des patients portant le diagnostic de SII a une affection organique pouvant expliquer les symptômes, et que ne pas l'exclure prive les malades d'un traitement efficace. Il faut cependant rappeler qu'il s'agit de données de centres secondaires et que les tests respiratoires ont une spécificité limitée, comme nous l'écrivons dans l'article sur les tests respiratoires.

Les acides biliaires sont sécrétés avec la bile dans l'intestin grêle et sont en grande partie réabsorbés dans l'iléon terminal. Lorsque l'absorption est perturbée (après résection ou maladie de l'iléon ou, plus souvent, dans la forme dite idiopathique), un excès d'acides biliaires arrive dans le côlon, stimule la sécrétion d'eau et d'électrolytes ainsi que les mouvements de l'intestin et provoque une diarrhée aqueuse, souvent avec urgence. Le mécanisme de la forme idiopathique comprend une synthèse réduite de FGF-19 dans l'iléon, qui freine la production hépatique d'acides biliaires, ou des variants génétiques de protéines impliquées dans ce rétrocontrôle (Camilleri et Nurko, 2022).

L'ampleur du problème est grande. Dans une méta-analyse de six études portant sur 908 personnes avec SII-D (Slattery et coll., 2015), la fréquence de la malabsorption des acides biliaires, définie par une rétention de SeHCAT inférieure à 10 % à 7 jours, allait de 16,9 % à 35,3 %, et de 28,1 % en valeur groupée (IC à 95 % 22,6-34,0 %). Camilleri et Nurko évoquent environ 20 % des adolescents et 30 % des adultes présentant une diarrhée chronique non sanglante, souvent attribuée au SII. Il faut donc y penser surtout devant une diarrhée aqueuse avec urgence, après une cholécystectomie ou une chirurgie intestinale, mais aussi quand le traitement standard du SII n'aide pas.

La référence diagnostique est le test SeHCAT avec un analogue d'acide biliaire radiomarqué, mais il est coûteux, expose aux rayonnements et sa disponibilité est limitée. Les alternatives sont le dosage sanguin de la 7α-hydroxy-4-cholestén-3-one (C4) et du FGF-19, et la mesure des acides biliaires dans les selles (Hughes et coll., 2021 ; Camilleri et Nurko, 2022). En pratique clinique, on recourt aussi souvent à un essai thérapeutique avec des chélateurs des acides biliaires. Son efficacité est appuyée par les études : dans l'essai randomisé en double aveugle SINBAD (Borup et coll., 2023), 168 patients ont reçu du colésévélam ou un placebo pendant 12 jours ; une rémission a été obtenue chez 64 % des patients sous colésévélam vs 16 % sous placebo parmi ceux diagnostiqués par le C4 (OR ajusté 9,1) et chez 59 % vs 13 % lorsque le diagnostic reposait sur le SeHCAT (OR 11,1). Une méta-analyse de six essais (182 participants ; Dilmaghani et coll., 2025) a montré une amélioration significative de la consistance et de la fréquence des selles (RR 1,50 et 2,80 respectivement), avec une bonne tolérance et un niveau de certitude modéré.

La colite microscopique est une maladie inflammatoire chronique du côlon qui provoque une diarrhée aqueuse chronique, parfois avec douleurs abdominales, diarrhée nocturne, urgence et incontinence fécale. Son diagnostic repose sur l'examen histologique de plusieurs biopsies de la muqueuse colique, qui paraît souvent normale ou presque à l'endoscopie. On distingue deux formes histologiques principales : la colite collagène et la colite lymphocytaire (Miehlke et coll., 2019). Selon la revue du JAMA, la colite microscopique touche 13 % des patients atteints de diarrhée chronique chez qui des biopsies aléatoires ont été réalisées, alors que dans une méta-analyse chez les personnes remplissant les critères de SII sa fréquence était estimée à 3 %.

Le traitement est efficace. Dans une méta-analyse de neuf essais randomisés (Sebastian et coll., 2019), le budésonide augmentait la probabilité de réponse clinique, tant à l'induction (OR 7,34 ; IC à 95 % 4,08-13,19) qu'en traitement d'entretien (OR 8,35), ainsi que la réponse histologique, mais les rechutes après l'arrêt étaient fréquentes (plus de 50 %). Cela explique pourquoi il ne faut pas croire qu'une coloscopie 'propre' clôt le sujet : devant une diarrhée aqueuse chronique inexpliquée, le médecin doit demander des biopsies aléatoires plutôt que de s'arrêter à un compte rendu 'sans anomalie'.

La première étape est l'interrogatoire et l'examen : durée, nature des selles (aqueuses, grasses, avec mucus ou sang), moment de la journée, douleur associée, amaigrissement, médicaments et compléments, voyages et antibiotiques récents, interventions chirurgicales (cholécystectomie, résections intestinales), maladies chroniques, antécédents familiaux de maladie cœliaque, de maladie inflammatoire de l'intestin ou de cancer colorectal. Parmi les causes médicamenteuses courantes figurent certains médicaments et compléments (préparations de magnésium, metformine, édulcorants de type sorbitol) ; la revue de la liste des traitements est donc souvent l'examen le moins cher.

La deuxième étape, ce sont les examens de base. Selon la revue de l'AFP (Burgers et coll., 2020), une numération sanguine, la CRP, les anticorps anti-tTG IgA avec IgA totales et un bilan métabolique de base sont utiles ; ils permettent de détecter une maladie cœliaque ou une maladie inflammatoire de l'intestin et d'évaluer l'hydratation, les électrolytes et l'anémie. La revue du JAMA recommande en outre la calprotectine fécale. Nous décrivons l'interprétation de la numération et de la CRP dans la base de connaissances, et celle de la calprotectine dans un texte distinct. Des carences en fer, en ferritine ou en vitamine B12 peuvent orienter vers une malabsorption.

La troisième étape, ce sont les examens dirigés selon le type de diarrhée. En cas de diarrhée graisseuse, on vérifie la fonction pancréatique exocrine (selon la mise à jour de l'AGA de 2023, l'élastase fécale est l'examen initial le plus approprié, mais elle doit être mesurée sur des selles semi-solides ou solides, car des selles liquides peuvent abaisser le résultat, et une valeur inférieure à 100 µg/g constitue une bonne preuve d'insuffisance pancréatique) et on exclut une giardiase ; en cas de diarrhée aqueuse, on envisage une malabsorption des acides biliaires (SeHCAT, C4, acides biliaires fécaux ou essai thérapeutique), des intolérances aux glucides (lactose, fructose) et, chez certains patients, un SIBO ; en cas de diarrhée inflammatoire, la calprotectine et la recherche d'infections, dont Clostridioides difficile après antibiotiques. Si l'on soupçonne une hyperthyroïdie ou une autre maladie hormonale, on ajoute la TSH et d'autres examens.

La quatrième étape, c'est l'endoscopie. Une coloscopie avec biopsies aléatoires est indiquée en présence de signes d'alarme, d'une calprotectine élevée ou lorsqu'aucune cause n'a été trouvée malgré des examens bien choisis, et une gastroscopie avec biopsies duodénales en cas de suspicion de maladie cœliaque ou de malabsorption. Les recommandations de la British Society of Gastroenterology de 2018 (Arasaradnam et coll.) et la recommandation américaine de l'AGA sur l'évaluation biologique de la diarrhée fonctionnelle et du SII-D (Smalley et coll., 2019) structurent cet algorithme et valent la peine d'être consultées.

À l'inverse, toute diarrhée chronique n'exige pas l'ensemble des examens. Chez une personne plus jeune avec un tableau typique et sans signes d'alarme, quelques examens simples (maladie cœliaque, calprotectine, numération, CRP) peuvent suffire, et la suite du bilan dépend de la réponse au traitement et de la décision du médecin.

Une diarrhée qui dure plus de 4 semaines mérite toujours une consultation médicale. Elle nécessite une évaluation urgente lorsqu'elle s'accompagne de : sang dans les selles ou selles noires, amaigrissement involontaire, diarrhée nocturne qui réveille, selles grasses ou flottantes, anémie ou carence en fer, fièvre, déshydratation (vertiges, urines rares), douleur abdominale intense, âge de 45 ans ou plus avec des symptômes nouveaux, ou antécédents familiaux de cancer colorectal, de maladie inflammatoire de l'intestin ou de maladie cœliaque. Dans ces cas, la coloscopie est la norme, souvent associée à une gastroscopie.

La diarrhée chronique met rarement la vie en danger, mais elle reste souvent sans traitement parce qu'elle est classée dans le tiroir 'côlon irritable'. Les données montrent que quelques examens simples au départ et un passage attentif en revue des causes curables possibles (maladie cœliaque, acides biliaires, colite microscopique, insuffisance pancréatique) offrent une réelle chance d'améliorer la qualité de vie. En même temps, le bilan doit rester proportionné : chez une personne sans signe d'alarme, inutile de tout faire à la fois, mais dans un ordre logique.