Test respiratoire à l'hydrogène (SIBO, lactose, fructose) : comment se préparer et lire le résultat

Les cellules humaines ne produisent pas d'hydrogène. Il provient presque exclusivement de la fermentation des glucides par les bactéries intestinales. Si le sucre administré dans le test est absorbé dans l'intestin grêle, les bactéries n'ont rien à fermenter et la concentration d'hydrogène dans l'air expiré ne change pas. S'il atteint le gros intestin (parce qu'il n'est pas absorbé) ou est fermenté plus tôt par des bactéries de l'intestin grêle, la concentration d'hydrogène dans l'haleine augmente, car une partie de l'hydrogène passe dans le sang et est exhalée par les poumons. On le mesure toutes les 15 à 30 minutes avec un analyseur spécial, souvent en même temps que le méthane, produit par d'autres micro-organismes (archées).

Plusieurs conséquences pratiques en découlent. Premièrement, le test mesure l'activité des bactéries plutôt que l'absorption directement ; tout ce qui modifie leur activité ou leur nombre (antibiotiques, préparation à la coloscopie, fibres de la veille, alimentation) modifie donc le résultat. Deuxièmement, chez certaines personnes les bactéries produisent peu d'hydrogène ou le consomment pour fabriquer du méthane ou du sulfure d'hydrogène, si bien que le test peut être faussement négatif. Selon le consensus européen, cette faible production d'hydrogène concerne jusqu'à environ 20 % des tests, et chez l'enfant la non-excrétion d'hydrogène est observée dans 10 à 15 % des cas. Troisièmement, les échantillons doivent provenir d'air télé-expiratoire, et les échantillons conservés sont stables environ 6 heures à température ambiante.

D'où vient chacune de ces recommandations ? Les antibiotiques et le nettoyage de l'intestin modifient la composition et le métabolisme des bactéries, donc la production d'hydrogène. La recommandation note qu'il n'existe pas de données sur la durée de cet effet ; un intervalle de sécurité de 1 à 4 semaines a donc été retenu (finalement 4 semaines après un antibiotique). Les fibres et glucides fermentescibles de la veille au soir peuvent élever l'hydrogène de base, ce qui rend plus difficile la détection de la hausse après le sucre test ; d'où le conseil d'un régime pauvre en fibres avant le test et, chez les personnes constipées, jusqu'à 48 heures sans aliments producteurs de gaz (bien que les données manquent). Le tabac et l'effort physique (hyperventilation) modifient les concentrations de gaz dans l'air expiré. Le rinçage à la chlorhexidine évite les pics brusques d'hydrogène dus aux bactéries de la cavité buccale.

La recommandation ne donne pas de délai d'arrêt distinct pour les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) avant le test, mais exige que la personne qui réalise l'examen connaisse tous les médicaments digestifs pris au cours des dernières 24 heures, et précise que la décision d'arrêter les traitements symptomatiques comme les laxatifs, antidiarrhéiques et antispasmodiques dépend de la situation clinique et revient au médecin. Elle cite en revanche l'hypochlorhydrie, y compris celle causée par les IPP, parmi les facteurs de risque de SIBO. Conclusion pratique : n'arrêtez pas vos traitements chroniques de vous-même, discutez-en avec le médecin prescripteur et signalez-les au laboratoire. Les laxatifs contenant des glucides fermentescibles (lactulose) ou des fibres fermentescibles doivent être traités à part : selon la recommandation, il faut les arrêter et, si nécessaire, les remplacer par des agents non glucidiques comme le polyéthylène glycol.

Le type de sucre administré dépend de la question posée. Le test au lactose vérifie si le lactose est digéré (déficit en lactase), le test au fructose s'il est absorbé, et les tests au glucose ou au lactulose servent à évaluer le SIBO. Les doses et la durée diffèrent d'un document à l'autre. Le North American Consensus (Rezaie et coll., 2017) recommandait des doses de 25 g pour le lactose et le fructose, 75 g pour le glucose et 10 g pour le lactulose. La recommandation européenne (Hammer et coll., 2022) indique pour l'adulte 25 à 50 g de lactose pour diagnostiquer la malabsorption (25 g pour l'intolérance), 20 à 25 g de fructose, 50 g de glucose dans 250 ml d'eau et 10 à 20 g de lactulose dans 250 ml d'eau.

La durée de mesure diffère aussi. Pour les tests de malabsorption des glucides, la durée recommandée est de 3 à 5 heures avec des échantillons toutes les 30 minutes (des intervalles jusqu'à 60 minutes suffisent pour évaluer la seule malabsorption, des intervalles plus courts de 10 à 15 minutes étant nécessaires pour montrer le lien temporel entre la hausse d'hydrogène et les symptômes). Pour les tests du SIBO, le standard selon la recommandation européenne est de 120 minutes avec des échantillons toutes les 15 minutes. Pour le lactose et le fructose, le seuil positif est une hausse d'hydrogène d'au moins 20 ppm par rapport à la valeur de base à un seul point, ce qui concorde avec le North American Consensus. Pour le SIBO, le North American Consensus a considéré comme positive une hausse d'au moins 20 ppm avant la 90e minute d'un test au glucose ou au lactulose, alors que selon la recommandation européenne le seuil le plus utilisé pour le glucose est de 10 à 12 ppm et que les critères de diagnostic du SIBO à partir du test ne sont pas uniformément validés.

Le lactose, le fructose et le sorbitol ne doivent pas être utilisés comme substrats dans le diagnostic du SIBO (Saad et Chey, 2014) : ils sont absorbés ou digérés dans l'intestin grêle et ne conviennent pas à la détection de bactéries dans sa lumière. Pour le glucose et le lactulose, la situation est plus complexe. Le glucose est rapidement absorbé dans le duodénum et le jéjunum, ce qui peut limiter la sensibilité du test mais réduit le taux de faux positifs ; le lactulose n'est pas absorbé et atteint le gros intestin, le test est donc plus sensible mais plus exposé à un résultat faux quand le transit est rapide. La recommandation européenne indique que chez les patients non opérés, sans étude parallèle du transit, il faut préférer le glucose car le taux de faux positifs est plus faible qu'avec le lactulose.

La recommandation européenne souligne qu'une hausse d'hydrogène après un sucre ne suffit pas à confirmer que les symptômes du patient résultent d'une malabsorption de ce sucre. L'association du test respiratoire à une évaluation des symptômes permet de distinguer quatre situations : malabsorption avec symptômes, malabsorption sans symptômes, symptômes sans malabsorption, et ni l'un ni l'autre. Seule la première correspond à une intolérance au sens clinique. C'est pourquoi un outil validé d'évaluation des symptômes est recommandé, et une réponse bonne et durable au régime peut conforter le diagnostic d'intolérance. Des symptômes peuvent aussi apparaître sans preuve de malabsorption au test, par exemple en raison d'une hypersensibilité viscérale, d'un effet nocebo ou d'un résultat faussement négatif.

Des résultats faussement négatifs pour la malabsorption des glucides peuvent survenir chez les personnes à faible production d'hydrogène, avec un transit lent de la bouche au caecum (la fermentation débutant après la fin du test) et avec un hydrogène de base élevé. Des faux positifs peuvent résulter d'un SIBO ou d'un transit rapide. C'est pourquoi il faut exclure un SIBO avant un test de malabsorption des glucides, et la mesure du méthane (hausse d'au moins 10 ppm) est parfois utile chez les personnes à faible hydrogène, bien que son apport à la sensibilité puisse être compensé par une baisse de spécificité.

Pendant des années, la référence pour le diagnostic du SIBO a été la culture d'un aspirat de l'intestin grêle, mais elle est invasive, difficile à réaliser et non standardisée ; en pratique on utilise donc les tests respiratoires (Saad et Chey, 2014). La recommandation européenne les admet jusqu'à ce qu'une véritable référence soit établie et conseille de les envisager devant des ballonnements, un inconfort et des gaz ou des signes de malabsorption sans autre diagnostic à l'endoscopie ou à l'imagerie, surtout en présence de facteurs de risque de SIBO (probabilité prétest modérée à élevée). Elle précise en même temps que les critères de diagnostic du SIBO à partir du test ne sont pas uniformisés et que la valeur clinique d'un résultat positif doit être jugée à la lumière de la probabilité prétest.

Le principal problème est la variabilité du temps de transit de la bouche au caecum. Quand le transit est rapide (fréquent dans le SII), l'hydrogène apparaît tôt parce que le substrat a atteint le gros intestin, non parce que des bactéries colonisent l'intestin grêle. L'ampleur de l'écart peut être grande : dans la méta-analyse de Poon et coll. (2022), chez les patients remplissant les critères de SII, la fréquence du SIBO évaluée par test respiratoire était de 49 % avec le lactulose mais de 19 % avec le glucose. La revue de Bushyhead et Quigley (2022) évoque des problèmes de spécificité des tests respiratoires qui ont brouillé l'interprétation et suscité du scepticisme quant au rôle du SIBO dans le large éventail de symptômes, dont le SII, et le travail de Suárez Terán et Guarner Aguilar (2024) demande sans détour si le SIBO n'est pas surdiagnostiqué cliniquement.

Les chiffres d'une des études récentes illustrent bien les limites. Dans l'étude de Dahlgren et coll. (2025) avec un test au lactulose et un seuil de 20 ppm (avec un critère de transit de 80 minutes), la sensibilité pour le SIBO chez les patients ayant des lésions intestinales était de 77 % avec une spécificité de 88 %, mais chez les patients avec SII la sensibilité tombait à 39 % pour une spécificité de 78 %. C'est une seule étude ; nous la prenons donc comme illustration, non comme valeurs définitives. La conclusion pratique est que le test respiratoire est un outil utile dans les groupes à risque à forte probabilité de SIBO (après chirurgie intestinale, troubles de la motricité, hypochlorhydrie) et beaucoup moins fiable comme dépistage chez toute personne ayant des ballonnements.

La croyance inverse est tout aussi erronée : puisque le test est imparfait, il serait sans valeur. Un test au lactose avec évaluation des symptômes a, selon le consensus européen, une sensibilité et une spécificité acceptables et peut orienter un traitement efficace, et les tests du SIBO peuvent être utiles dans les groupes à risque. Il s'agit de savoir ce que le test ne peut pas dire.

La recommandation européenne préconise que les patients présentant des signes d'alarme (amaigrissement, sang dans les selles, anémie, diarrhée nocturne, symptômes après 45-50 ans, antécédents familiaux de cancer de l'intestin, de maladie cœliaque ou de maladie inflammatoire de l'intestin) soient explorés par des examens biologiques, endoscopiques et d'imagerie avant un test respiratoire. Le test respiratoire sert à évaluer une intolérance aux glucides chez des personnes sans maladie organique, non à remplacer l'exploration de maladies graves. Devant des ballonnements et une diarrhée chronique, mieux vaut commencer par les étapes décrites dans nos guides sur les ballonnements après les repas et sur la diarrhée chronique.

Le test respiratoire à l'hydrogène est un bon outil entre les mains de celui qui sait ce qu'on peut en attendre. La préparation est une étape ennuyeuse mais cruciale : 4 semaines après un antibiotique, un jour de régime pauvre en fibres, 8 heures de jeûne, ni cigarette ni effort. L'interprétation doit toujours être associée aux symptômes, à la dose test et à la probabilité prétest. Le plus grand tort vient de la conviction que le chiffre en ppm est un verdict : un résultat positif pour le SIBO ou le fructose est parfois une caractéristique physiologique de l'intestin, et un résultat négatif n'exclut pas toujours un problème.