Densité osseuse et ostéopénie : pourquoi la prévention commence des décennies avant la ménopause

L'ostéopénie décrit une densité minérale osseuse inférieure à la norme d'un jeune adulte en bonne santé, mais qui ne répond pas encore aux critères de l'ostéoporose — sur une ostéodensitométrie (DEXA), cela correspond à un T-score entre -1,0 et -2,5. C'est un état intermédiaire, une description statistique et non une maladie en soi, mais les hommes et les femmes présentant une ostéopénie ont un risque de fracture significativement plus élevé que ceux ayant une densité osseuse normale, et certains d'entre eux évoluent avec le temps vers l'ostéoporose.

Un fait clé, souvent négligé : la plupart des gens atteignent leur pic de masse osseuse entre 25 et 30 ans, après quoi la densité osseuse diminue lentement mais régulièrement. Cela signifie que plus le pic de masse osseuse construit dans la jeunesse est élevé, plus il reste de « capital osseux » pour les décennies de perte naturelle qui suivront — ce qui déplace la prévention de la période périménopausique vers des décennies plus tôt, à une époque où presque personne ne pense à la santé osseuse.

L'agence américaine United States Preventive Services Task Force (USPSTF), l'un des organismes de recommandations préventives les plus influents, préconise une ostéodensitométrie (DEXA) systématique chez toutes les femmes à partir de 65 ans, et chez les femmes ménopausées plus jeunes en présence d'au moins un facteur de risque supplémentaire (faible poids corporel, antécédent familial de fracture, tabagisme, usage prolongé de glucocorticoïdes). Dans la mise à jour de ses recommandations de 2025, l'accent a été déplacé vers l'ostéodensitométrie elle-même comme méthode d'évaluation du risque chez les femmes ménopausées plus jeunes présentant des facteurs de risque, remplaçant les outils de calcul de risque basés sur des questionnaires auparavant recommandés.

Pour les hommes, les recommandations sont moins tranchées — l'USPSTF indique que les preuves sont insuffisantes pour formuler une recommandation pour ou contre le dépistage systématique, ce qui ne signifie pas l'absence de risque, mais un manque d'études de population suffisantes dans ce groupe. En pratique, cela signifie que la décision de faire une ostéodensitométrie chez les hommes repose plus souvent sur une évaluation individuelle des facteurs de risque que sur un seuil d'âge fixe.

Pendant des années, on a prudemment recommandé aux femmes présentant une faible densité osseuse surtout une activité douce, par crainte du risque de fracture lors d'un effort intense. L'essai LIFTMOR, mené en Australie, a remis en question cette approche en testant directement si un entraînement en résistance à haute intensité, supervisé, est sûr et efficace précisément dans ce groupe.

LIFTMOR portait sur des femmes ménopausées présentant déjà une faible masse osseuse détectée. La question de la prévention précoce nécessite cependant de s'intéresser aux femmes plus jeunes, chez qui l'objectif est de construire le pic de masse osseuse le plus élevé possible, et non d'inverser une perte déjà survenue.

L'effet chez les femmes plus jeunes est statistiquement significatif mais nettement plus faible que dans l'essai LIFTMOR chez les femmes ménopausées présentant déjà une masse osseuse réduite — ce qui a un sens physiologique : des os partant d'un niveau plus bas ont statistiquement plus de « marge » d'amélioration sous l'effet d'un stimulus mécanique. Cela ne minimise cependant pas l'importance d'une activité régulière sollicitant les os à un âge plus jeune — il s'agit ici de construire le pic de masse osseuse, un effet qui ne peut être pleinement reconstitué plus tard, et non d'inverser une perte déjà survenue.

Un deuxième mythe répandu est la croyance que la seule supplémentation en calcium et vitamine D suffit à réduire significativement le risque de fracture — comme le montre l'essai WHI, l'effet est réel mais plus modeste que ne le suggère la publicité des compléments, et il est le plus efficace en association avec un entraînement régulier sollicitant les os, plutôt qu'en stratégie isolée.

La densité osseuse est l'un de ces domaines de santé où la plus grande erreur consiste à attendre un signal d'alarme plutôt qu'à agir de façon préventive. Les preuves convergent dans une même direction : un entraînement régulier sollicitant les os a un effet documenté à la fois chez les femmes plus jeunes construisant leur pic de masse osseuse et chez les femmes ménopausées présentant déjà une densité réduite, et la supplémentation en calcium et vitamine D a sa place, mais comme complément à l'alimentation et à l'activité physique, non comme solution isolée à fortes doses. Une ostéodensitométrie réalisée plus tôt que l'âge de 65 ans standardement recommandé, chez les personnes présentant des facteurs de risque, offre un précieux point de référence pour l'avenir.