TRT et tension artérielle : le traitement à la testostérone peut-il l'augmenter ?
Le traitement à la testostérone augmente mesurablement la tension artérielle chez une partie des hommes — l'effet est généralement modeste, mais réel, et le plus fortement lié à une hausse de l'hématocrite. Ce n'est pas une raison d'éviter le TRT, mais un paramètre à intégrer au suivi de routine, aux côtés de la numération, du bilan lipidique et du PSA.
Quand les hommes lisent sur les effets secondaires du traitement substitutif à la testostérone, l'attention se concentre habituellement sur l'hématocrite, le PSA, la fertilité ou l'acné. La tension artérielle arrive plus rarement en tête de liste — c'est dommage, car c'est l'un des rares paramètres qui, dans les études randomisées, différencie effectivement le groupe traité à la testostérone du groupe placebo, et cela de façon mesurable avec un simple tensiomètre en cabinet, sans attendre les résultats de laboratoire.
La réponse à la question du titre n'est toutefois ni un simple « oui » ni un simple « non ». La littérature sur le TRT et la tension artérielle est mitigée — certaines études montrent une hausse modeste mais statistiquement significative, d'autres ne montrent aucune différence par rapport au placebo, et d'autres encore suggèrent que l'effet apparaît surtout chez les hommes chez qui le traitement a nettement augmenté l'hématocrite. Cet article structure ce tableau : ce qui est concrètement connu, par quel mécanisme cela s'explique, qui est le plus concerné, et comment surveiller raisonnablement la tension pendant le traitement, sans en faire ni un motif de panique, ni un sujet qu'on peut ignorer.
En bref
L'effet du TRT sur la tension artérielle est généralement modéré, et chez de nombreux hommes non mesurable cliniquement. Il est le plus fortement lié à la hausse de l'hématocrite et de la viscosité sanguine, dans une moindre mesure à la rétention de sodium et de liquides. C'est un argument en faveur d'une mesure régulière de la tension pendant le traitement, pas d'un renoncement à celui-ci.
Ce que montrent les études — un tableau ambigu, mais pas aléatoire
Les grandes méta-analyses d'essais randomisés contrôlés par placebo évaluant la sécurité cardiovasculaire globale du TRT ne trouvent généralement pas de différence significative dans la fréquence des événements cardiovasculaires majeurs (infarctus, AVC, décès d'origine cardiovasculaire) entre le groupe traité et le placebo — c'est un résultat bien documenté et rassurant, confirmé entre autres par l'étude TRAVERSE, la plus grande étude randomisée à ce jour évaluant la sécurité cardiovasculaire de la testostérone chez des hommes hypogonadiques à risque cardiologique accru. La tension artérielle en tant que paramètre isolé raconte toutefois une histoire un peu différente — ici, les résultats des différentes études divergent selon la population, la forme d'administration, la durée de suivi et la méthode de mesure de la tension (mesure gabinetaire ponctuelle contre monitorage ambulatoire sur 24 heures, MAPA).
Une partie des études observationnelles et des essais randomisés à court terme ne montrent pas de changement significatif de la tension artérielle moyenne sous TRT chez un patient hypogonadique typique et bien sélectionné. D'autres, surtout celles utilisant un monitorage ambulatoire plus précis sur 24 heures plutôt qu'une mesure ponctuelle en cabinet, détectent une hausse modeste mais statistiquement significative — le plus souvent de l'ordre de quelques millimètres de mercure pour la tension systolique. Cette divergence s'explique en partie par le fait que l'effet n'est pas homogène dans toute la population traitée — il semble plus marqué chez les hommes chez qui le traitement a sensiblement augmenté l'hématocrite, et chez les autres, il est parfois pratiquement indétectable.
Blood pressure responses to testosterone therapy are amplified by hematocrit levels in opioid-induced androgen deficiency: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial
Preuves modérées
Olesen TB, Glintborg D, Jøhnk F, Olsen MH, Andersen MS · Journal of Hypertension · 2024
Dans cet essai randomisé contrôlé par placebo chez des hommes présentant un déficit en testostérone lié à un usage chronique d'opioïdes, la tension systolique gabinetaire moyenne a augmenté de 6,2 mmHg dans le groupe TRT, tandis qu'elle a baissé de 7,0 mmHg dans le groupe placebo — une différence entre groupes de 13,2 mmHg. Fait important, dans le groupe TRT, chaque hausse de 10 mmHg de la tension systolique était associée à une hausse d'environ 0,3 point de pourcentage de l'hématocrite, une relation non observée dans le groupe placebo — ce qui désigne l'hématocrite comme le maillon mécanistique clé reliant le traitement à la testostérone à la hausse de la tension.
La population étudiée (hommes présentant un déficit en testostérone secondaire à un usage chronique d'opioïdes) diffère du patient type débutant un TRT pour un hypogonadisme classique lié à l'âge, si bien que l'ampleur de l'effet ne se transpose pas forcément telle quelle à chaque groupe traité. La direction de la relation — une hausse de tension plus forte avec une hausse plus forte de l'hématocrite — apparaît toutefois de façon constante dans de nombreuses analyses, ce qui en fait l'élément le plus fiable de tout ce tableau.
Mécanisme principal : hématocrite, viscosité sanguine et résistance vasculaire
La voie la mieux documentée par laquelle le TRT peut augmenter la tension artérielle n'est pas une action directe de la testostérone sur les vaisseaux, mais un effet indirect — via la hausse de l'hématocrite, c'est-à-dire la proportion de globules rouges dans le volume sanguin. La testostérone est l'un des stimulants physiologiques les plus puissants de l'érythropoïèse, et chez une partie des hommes traités — surtout avec des formes injectables générant des concentrations de pointe élevées — cela conduit à une érythrocytose secondaire. Un sang plus dense et plus visqueux oppose une résistance plus grande à l'écoulement dans les vaisseaux périphériques, ce qui se traduit par une tension plus élevée nécessaire pour le faire circuler dans le système cardiovasculaire. C'est un phénomène purement physique (rhéologique), pas hormonal au sens strict — analogue à la raison pour laquelle les personnes atteintes de polyglobulie vraie ou d'hypoxie chronique (par exemple les habitants de haute altitude, les fumeurs invétérés) ont plus souvent une tension artérielle élevée.
Le mécanisme de l'hématocrite est traité séparément
Le mécanisme complet et détaillé expliquant pourquoi et comment la testostérone augmente l'hématocrite — le rôle de l'érythropoïétine, la stimulation directe de la moelle osseuse et la baisse de l'hepcidine — est décrit dans notre article dédié sur le TRT et l'hématocrite. Ici, nous nous concentrons sur la conséquence de ce phénomène pour la tension artérielle, sans répéter le mécanisme depuis le début.
La conséquence pratique est simple : les hommes chez qui le TRT augmente nettement l'hématocrite — plus souvent ceux sous formes injectables administrées peu fréquemment à fortes doses — sont aussi le groupe où une hausse mesurable de la tension est la plus probable. C'est un argument supplémentaire pour traiter le suivi de l'hématocrite et celui de la tension artérielle comme deux éléments d'un même ensemble cohérent de sécurité du traitement, plutôt que comme deux sujets indépendants et séparés.
Second mécanisme, plus faible : rétention de sodium et de liquides
Outre l'effet lié à l'hématocrite, la littérature décrit un mécanisme plus modeste et plus direct : la testostérone peut, chez une partie des hommes, accentuer la rétention de sodium et d'eau par les reins, en partie via son influence sur le système rénine-angiotensine-aldostérone et des interactions avec les récepteurs minéralocorticoïdes. Cet effet est généralement plus modeste que celui lié à l'hématocrite et plus variable individuellement — chez certains patients, il se manifeste par un léger œdème des chevilles ou une sensation de « gonflement » dans les premières semaines de traitement, ce qui en soi peut être un signal de rétention de liquides à noter lors du contrôle de la tension.
Un effet généralement transitoire
Preuves préliminaires
Chez la plupart des hommes, la composante liée à la rétention de liquides semble la plus marquée dans les premières semaines à premiers mois du traitement et s'atténue partiellement avec l'adaptation de l'organisme, à la différence de l'effet lié à l'hématocrite, qui tend à être plus durable tant que la dose et la forme de traitement restent inchangées.
Idée reçue
Puisque la testostérone n'augmente la tension que « un peu », cela n'a aucun sens de la mesurer pendant le TRT.
Fait
Même une hausse modérée de quelques millimètres a une importance clinique chez les hommes déjà proches du seuil d'hypertension — elle peut les faire passer de la catégorie « tension normale haute » à une catégorie nécessitant une intervention. C'est précisément pourquoi la mesure de la tension est peu coûteuse, rapide et mérite d'être intégrée au suivi de routine, indépendamment du caractère modeste de l'effet moyen dans la population.
Ce qu'ont montré TRAVERSE et les analyses ambulatoires ultérieures
L'étude TRAVERSE, publiée dans le New England Journal of Medicine, reste à ce jour la source de données la plus importante sur la sécurité cardiovasculaire globale du TRT — la testostérone n'a pas augmenté significativement le risque d'événements cardiovasculaires majeurs (MACE) par rapport au placebo chez des hommes hypogonadiques à risque cardiologique accru, bien que des cas plus fréquents de fibrillation auriculaire, de lésion rénale aiguë et d'embolie pulmonaire aient été rapportés dans le groupe traité. Des analyses complémentaires ultérieures du monitorage ambulatoire de la tension artérielle (MAPA), menées dans le cadre du même programme de recherche sur la sécurité de la testostérone, ont montré que les produits à base de testostérone peuvent augmenter la tension artérielle dans une mesure suffisante pour justifier une mise à jour des notices — l'une des raisons pour lesquelles une partie des étiquettes de produits à base de testostérone comporte aujourd'hui un avertissement concernant la tension artérielle.
Cela ne change pas le tableau général de sécurité du TRT
Les mises à jour des étiquettes concernant la tension artérielle ne signifient pas que le TRT dans son ensemble est devenu moins sûr — elles signifient que le régulateur a jugé ce paramètre précis, mesurable, suffisamment important pour que patients et médecins le suivent consciemment. Cela concorde avec l'approche éditoriale de cet article : la tension artérielle comme l'un des paramètres surveillés de routine, pas comme une raison de renoncer au traitement.
Qui est le plus concerné
L'effet du TRT sur la tension artérielle ne se répartit pas uniformément dans la population des hommes traités. Plusieurs groupes semblent particulièrement sensibles à une hausse mesurable, un point à prendre en compte dès l'étape de qualification et de planification de la fréquence des contrôles.
Groupes à probabilité accrue de hausse de tension sous TRT
Hommes ayant déjà une hypertension artérielle diagnostiquée, même bien contrôlée, avant de commencer le traitement
Personnes ayant une tension « normale haute » (proche du seuil de diagnostic de l'hypertension) aux mesures de départ
Hommes en surpoids ou obèses, chez qui le risque de rétention de sodium et de liquides est naturellement plus élevé
Personnes sous formes injectables à concentrations de pointe élevées, surtout avec une tendance à une hausse nette de l'hématocrite
Hommes présentant des facteurs supplémentaires augmentant l'hématocrite indépendamment du TRT — tabagisme, apnée du sommeil non traitée, séjour en haute altitude
Suivi pratique de la tension artérielle pendant le TRT
La tension artérielle n'exige pas de protocole de suivi séparé et compliqué pendant le TRT — il suffit de la considérer comme un élément constant de la même visite de contrôle où l'on évalue la numération, le bilan lipidique et le PSA. En pratique, cela signifie une mesure de la tension à chaque consultation médicale liée au traitement, pas seulement lors de la première visite de qualification.
Comment surveiller raisonnablement la tension sous TRT
Mesure de la tension comme valeur de départ avant le début du traitement, idéalement sur plusieurs mesures indépendantes, pas une seule fois
Contrôle à chaque visite liée au suivi du TRT — généralement avec la numération après quelques mois puis à nouveau vers le 12e mois de traitement
Envisager un monitorage à domicile de la tension (quelques mesures par semaine) chez les hommes dont la tension de départ est proche du seuil d'hypertension
Comparer la tendance de la tension à celle de l'hématocrite lors du même contrôle — une hausse simultanée des deux est un signal pour envisager une modification de la dose ou de la forme d'administration
Signaler au médecin des symptômes pouvant indiquer une hausse significative de la tension ou une hyperviscosité sanguine : maux de tête intenses, vertiges, œdèmes des membres inférieurs, sensation de palpitations
Situation
Conduite typique
Tension normale avant le TRT, reste normale pendant le traitement
Contrôles standards selon le calendrier de suivi du TRT, sans mesure supplémentaire
Légère hausse de tension sans hausse de l'hématocrite
Observation, évaluation de l'alimentation (sodium), du poids et d'autres facteurs typiques d'hypertension sans lien avec le TRT
Hausse de tension parallèle à une hausse de l'hématocrite
Envisager une modification du schéma posologique ou de la forme d'administration (voir l'article sur le TRT et l'hématocrite), contrôles plus fréquents
Hypertension persistante malgré la modification du traitement
Traitement antihypertenseur standard en parallèle du TRT, évaluation conjointe par le médecin traitant du TRT et un interniste/cardiologue
Approche indicative d'interprétation des résultats — ne remplace pas une évaluation médicale individuelle.
La tension artérielle comme élément d'évaluation du risque avant de commencer le TRT
La tension artérielle devrait être évaluée dès l'étape de qualification au traitement, pas seulement après son début — c'est l'un des éléments de l'évaluation standard, plus large, du risque cardiovasculaire précédant le TRT, incluant aussi la numération avec hématocrite, le bilan lipidique et l'anamnèse des maladies cardiovasculaires. Un homme présentant une hypertension artérielle non traitée ou mal contrôlée n'est pas automatiquement disqualifié du TRT, mais une pratique clinique raisonnable consiste à équilibrer la tension — par un changement de mode de vie, un traitement pharmacologique, ou les deux — avant ou en parallèle du début du traitement à la testostérone, afin de ne pas partir avec deux variables non contrôlées se superposant en même temps.
Une hypertension mal contrôlée avant le TRT mérite attention, pas disqualification automatique
Commencer un traitement à la testostérone chez un homme dont la tension est significativement élevée et non traitée signifie superposer deux facteurs de risque cardiovasculaire potentiellement additifs dès le départ. La pratique standard et prudente consiste à d'abord, ou en parallèle, équilibrer la tension, puis seulement après ou pendant ce processus — commencer le TRT sous surveillance stricte, pas l'inverse.
L'ensemble des analyses et évaluations recommandées avant de commencer un traitement à la testostérone — pas seulement dans le contexte de la tension, mais pour la qualification globale — est traité en détail dans un article séparé consacré aux analyses avant le TRT. Les règles générales de prise en charge de l'hypertension artérielle en elle-même, indépendamment du contexte du traitement à la testostérone, sont décrites dans notre article dédié sur l'hypertension artérielle.
Est-ce une raison d'éviter le TRT ?
Pour la grande majorité des hommes — avec une tension de départ normale ou bien contrôlée, sans tendance à une hausse excessive de l'hématocrite — l'effet documenté du TRT sur la tension artérielle est suffisamment modeste pour ne pas constituer en soi une raison de renoncer au traitement en présence d'indications cliniques réelles (hypogonadisme confirmé et symptômes associés). C'est plutôt un paramètre de plus qui s'inscrit dans le même schéma que l'hématocrite, le bilan lipidique ou le PSA — quelque chose à connaître, à surveiller et, si nécessaire, à corriger activement, plutôt qu'à ignorer ou à laisser dissuader d'emblée de commencer le traitement.
Conseil pratique de la rédaction
Si vous envisagez un TRT et avez des antécédents d'hypertension artérielle ou des résultats proches du seuil — ne le traitez pas comme une contre-indication, mais comme un signal pour demander au médecin des mesures de tension plus fréquentes dans les premiers mois du traitement, surtout si vous choisissez une forme injectable à risque plus élevé de hausse de l'hématocrite.
La tension artérielle sous TRT est rarement un problème en soi — c'est le plus souvent un signal qu'il vaut la peine de s'intéresser à l'hématocrite, à la forme d'administration et à la dose, avant de recourir à un médicament antihypertenseur supplémentaire.
dr Piotr Zieliński, endocrinologue, rédaction VitMode
Questions fréquentes
Pas chez tout le monde. L'effet varie individuellement — chez de nombreux hommes, la tension reste stable, chez d'autres elle augmente dans une mesure cliniquement non mesurable, et chez une partie, surtout en cas de hausse nette de l'hématocrite, la hausse est réelle et mérite attention. C'est pourquoi le suivi individuel est essentiel, plutôt que de partir d'un scénario unique préétabli.
Le seul diagnostic d'hypertension ne disqualifie pas du traitement si elle est bien contrôlée. Une hypertension non traitée ou mal contrôlée mérite d'être équilibrée dans le cadre de l'évaluation du risque avant de commencer le TRT, afin de ne pas débuter le traitement avec deux facteurs non contrôlés superposés en même temps.
Le mécanisme le mieux documenté est la hausse de l'hématocrite et l'augmentation associée de la viscosité sanguine, qui accroît la résistance vasculaire. Un mécanisme plus mineur et plus variable individuellement est une rétention accrue de sodium et de liquides. Le mécanisme détaillé de la hausse de l'hématocrite sous TRT est décrit dans un article séparé.
L'approche pratique consiste à mesurer la tension à chaque visite de contrôle liée au TRT, c'est-à-dire généralement avec la numération après quelques mois de traitement puis à nouveau vers le 12e mois. Les hommes dont la tension de départ est proche du seuil d'hypertension peuvent bénéficier d'un suivi à domicile plus fréquent.
