ASAT supérieures aux ALAT : ce que cela peut signifier (rapport de De Ritis)

Le rapport de De Ritis est simplement les ASAT divisées par les ALAT, les deux valeurs dans les mêmes unités (en général U/L). Exemple : ASAT 80 U/L et ALAT 35 U/L donnent un rapport d'environ 2,3. À l'inverse, ASAT 28 U/L et ALAT 18 U/L donnent aussi environ 1,6, bien que les deux résultats soient dans la normale — et, dans ce cas, un rapport inversé n'a pas de signification clinique, puisque les deux enzymes sont dans les limites de référence. Chez beaucoup de personnes saines, surtout les femmes et les personnes âgées, les ASAT sont un peu plus élevées que les ALAT sans aucune maladie.

Le rapport n'est utile que si au moins l'une des enzymes est nettement élevée. Selon les recommandations de l'ACG (American College of Gastroenterology), les valeurs d'ALAT véritablement 'saines' se situent autour de 29–33 U/L chez l'homme et 19–25 U/L chez la femme — au-dessus de ces niveaux, il est raisonnable d'évaluer le résultat, même s'il se situe dans l'intervalle de référence plus large du laboratoire. Les intervalles des ASAT et des ALAT diffèrent selon les laboratoires, les méthodes et le sexe : référez-vous toujours aux valeurs de votre propre compte rendu.

L'importance historique du rapport remonte aux observations des années 1980 et 1990 : dans la maladie alcoolique du foie, le rapport est typiquement supérieur à 2, et dans les hépatites virales chroniques et la stéatose non alcoolique il est généralement inférieur à 1. Avec le temps, on a constaté que la situation est plus complexe : le rapport augmente aussi avec le stade de fibrose, quelle qu'en soit la cause. Les études ci-dessous montrent ces deux relations.

Dans la maladie alcoolique du foie, les ASAT sont généralement nettement plus élevées que les ALAT. Il y a plusieurs raisons, et toutes ne sont pas entièrement élucidées. L'alcool endommage les mitochondries des hépatocytes, et les ASAT existent aussi sous une forme mitochondriale libérée dans le sang lors d'une telle atteinte. De plus, la consommation chronique excessive d'alcool s'accompagne d'une carence en forme active de vitamine B6 (phosphate de pyridoxal), cofacteur des deux aminotransférases, et la synthèse des ALAT en dépend davantage que celle des ASAT — une des hypothèses pour expliquer pourquoi les ALAT restent relativement basses. Il en résulte un rapport ASAT/ALAT souvent supérieur à 2.

Deux choses sont à retenir de cette étude. D'abord, le rapport distingue bien l'alcool de la stéatose métabolique au niveau des groupes, mais pour un patient donné ce n'est qu'un indice : l'étendue des valeurs était large (de 0,3 à 2,8 chez les patients NASH et de 1,1 à 11,2 chez ceux ayant une maladie alcoolique), d'où un net chevauchement. Ensuite, l'augmentation du rapport dans la NASH avec la fibrose montre qu'un ASAT/ALAT supérieur à 1 ne signifie pas forcément alcool — il peut signifier que la maladie du foie est déjà avancée.

Dans la cirrhose, l'activité des ALAT baisse souvent par rapport aux ASAT, car il y a moins d'hépatocytes actifs et l'élimination des ASAT du sang par les cellules sinusoïdales du foie est altérée. Un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1 dans une maladie du foie non liée à l'alcool fait donc suspecter une fibrose avancée ou une cirrhose. L'étude classique de Williams et Hoofnagle de 1988 a analysé le rapport chez 177 patients atteints de maladies chroniques non alcooliques du foie : dans la plupart des hépatites virales le rapport était inférieur à 1, mais il corrélait significativement avec la présence d'une cirrhose — chez 100 patients atteints d'hépatite B chronique, la moyenne était de 0,59 sans cirrhose et de 1,02 avec cirrhose, et lors de la première manifestation de la cirrhose, le rapport dépassait souvent 1,0.

Comme les ASAT sont présentes en dehors du foie, leur élévation isolée avec des ALAT normales évoque une source extra-hépatique. La plus fréquente est le tissu musculaire : un effort intense (surtout avec une forte composante excentrique), les traumatismes, les injections intramusculaires, les statines et, plus rarement, les maladies musculaires et l'hypothyroïdie peuvent élever les ASAT sans atteinte du foie. L'élévation des ASAT après un entraînement intense peut durer plusieurs jours et être supérieure à celle des ALAT — nous détaillons cela dans l'article sur l'entraînement des jambes et les ASAT et ALAT ainsi que dans notre fiche sur la créatine kinase (CK), dont le taux aide à distinguer une source musculaire d'une source hépatique.

D'autres causes extra-hépatiques sont l'infarctus du myocarde et d'autres atteintes cardiaques (les ASAT sont bien moins utilisées que les troponines pour les diagnostiquer), l'hémolyse et les maladies des globules rouges, les maladies rénales et l'hypothyroïdie. Un volet à part, très pratique, est l'hémolyse in vitro, c'est-à-dire la destruction des globules rouges dans le tube : un prélèvement incorrect, une conservation trop longue de l'échantillon ou une agitation trop vive peuvent majorer les ASAT (les globules rouges contiennent des quantités importantes de cette enzyme) sans aucune maladie chez le patient. De nombreux laboratoires indiquent un indice d'hémolyse sur le compte rendu — il vaut la peine d'y jeter un œil.

Si les ASAT sont élevées depuis des mois ou des années alors que les ALAT, les GGT, la CK, la bilirubine et l'aspect du foie sont normaux, une explication possible est la macro-ASAT. Dans ce phénomène, l'enzyme ASAT se lie à des immunoglobulines du sang et forme un gros complexe (une macroenzyme) éliminé lentement de la circulation. En conséquence, l'activité des ASAT dans le sérum est durablement élevée sans qu'aucune maladie d'organe en soit responsable. Dans un cas clinique de 2022 (Reddy et al.), la macro-ASAT a été décrite comme une cause rare et bénigne d'élévation isolée persistante des ASAT, confirmée chez un homme adulte en bonne santé par précipitation au polyéthylène glycol (PEG).

Dans une synthèse de la littérature où Rubin et al. (2017) ont rassemblé 51 mesures rapportées, les concentrations de macro-ASAT avaient une distribution bimodale : environ 60 % des valeurs sous 200 U/L et environ 40 % au-dessus de 200 U/L, ce qui cadre bien avec la demi-vie allongée du complexe par rapport aux ASAT ordinaires. Les auteurs ont noté une limite : les données provenaient surtout de cas de patients ayant des comorbidités. Pour le lecteur, la conclusion est que la macro-ASAT est un diagnostic d'exclusion, à envisager seulement après avoir écarté les causes typiques, et qu'un diagnostic certain exige un examen qui n'est pas disponible en routine dans tous les laboratoires.

L'indice FIB-4 se calcule à partir de l'âge, des ASAT, des ALAT et du nombre de plaquettes — le rapport ASAT sur ALAT n'en est donc qu'un des éléments, non un indice autonome. Dans un article distinct, nous expliquons comment le calculer et comment interpréter le résultat dans le contexte de la stéatose hépatique non alcoolique. Nous traitons l'élastographie (FibroScan) elle-même dans notre fiche de la base de connaissances.

L'étude NASH contre maladie alcoolique citée plus haut l'illustre bien : les plages de rapports des deux groupes se chevauchaient, et dans la stéatose non alcoolique avec cirrhose le rapport valait en moyenne 1,4. Si l'on se fiait uniquement à une valeur supérieure à 1, certaines personnes atteintes d'une maladie métabolique avancée seraient classées à tort comme buveuses — avec de vraies conséquences sur la relation avec le médecin.

Le rapport de De Ritis fait partie de ces outils qui ont suffi pendant des décennies pour une orientation rapide et qu'il vaut mieux aujourd'hui traiter comme un premier indice que comme un résultat final. Quand les ASAT dépassent les ALAT, ne supposez pas d'emblée le pire ni le meilleur scénario. Commencez par vérifier que le résultat est réellement élevé et que l'échantillon a été correctement prélevé, tenez ensuite compte de l'entraînement, des médicaments et de l'alcool, puis seulement demandez un bilan complémentaire — CK, bilan hépatique complet, numération avec plaquettes et, si indiqué, évaluation de la fibrose. Cet ordre épargne à la fois l'inquiétude inutile et les oublis.