TRT und Hodenatrophie: Lässt sich eine Schrumpfung der Hoden verhindern?

Männer, die eine TRT beginnen, sind oft überrascht, wenn sie nach einigen Monaten bemerken, dass die Hoden kleiner, weicher oder höher liegend sind. Für manche ist das eine kosmetische Frage, für andere Quelle der Sorge um Fruchtbarkeit und Sexualfunktion. Es lohnt sich, sofort zwei Dinge zu trennen, die in Alltagsgesprächen verschwimmen: die Hodengröße als sichtbares Merkmal und ihre Funktion, also die Produktion von Spermien und Hormonen. Beides hängt zusammen, ist aber nicht dasselbe.

Dieser Artikel konzentriert sich auf das, was belegbar ist. Wir besprechen den Mechanismus hinter dem Schrumpfen der Hoden, zeigen direkte Daten aus der Studie zu hCG, erklären, was sie nicht gezeigt hat, und weisen auf die praktischen Folgen für Männer hin, die eine TRT erwägen oder anwenden. Einzelheiten zur hCG-Dosierung und zu anderen Strategien zum Fruchtbarkeitsschutz finden Sie in den Einträgen der Wissensdatenbank, nicht hier — dieser Text ersetzt keinen mit dem Arzt vereinbarten Behandlungsplan.

Die Hoden arbeiten unter Kontrolle der Hypophyse. Das luteinisierende Hormon (LH) stimuliert die Leydig-Zellen zur Testosteronproduktion, und das follikelstimulierende Hormon (FSH) unterstützt zusammen mit einer hohen lokalen Testosteronkonzentration die Sertoli-Zellen und erhält die Spermatogenese aufrecht. Das ganze System arbeitet nach dem Prinzip der negativen Rückkopplung: Ist viel Testosteron im Blut, drosselt die Hypophyse die Ausschüttung von LH und FSH. Exogenes Testosteron in der TRT ist für dieses System ein 'wir haben genug'-Signal, sodass die Gonadotropine sinken und die Hoden ihren Reiz verlieren.

Warum führt das zum Schrumpfen der Hoden? Der Großteil des Hodenvolumens besteht aus Samenkanälchen, in denen die Spermien entstehen. Wenn die Spermatogenese nachlässt und die Leydig-Zellen nicht stimuliert werden, schrumpfen Kanälchen und Zwischengewebe, und der Hoden wird kleiner. Das ist ein physiologisches Phänomen, keine Schädigung im Sinne einer Krankheit: Das Gewebe wird nicht zerstört, sondern 'in den Schlaf geschickt'. In der Praxis bemerken viele Männer die Veränderung in den ersten Monaten, doch es gibt keine verlässlichen Zahlenangaben, die das typische Ausmaß der Schrumpfung oder den Anteil der Betroffenen zu nennen erlaubten.

Der Schlüsselbegriff ist das intratestikuläre Testosteron (ITT). Unter normalen Bedingungen bildet der Hoden so viel davon, dass seine Konzentration im Organ ein Vielfaches (in einer Studie etwa das 80-Fache) der Serumkonzentration beträgt — in Studien an gesunden Männern machte das Bluttestosteron etwa 1,2 % der intratestikulären Konzentration aus. Gerade dieser sehr hohe lokale Spiegel, nicht das zirkulierende Testosteron, erhält die Spermatogenese. Die TRT hebt den zirkulierenden Spiegel an, zerstört aber zugleich die Bedingungen für das ITT, weshalb ein Mann normales Testosteron im Blut und eine deutlich eingeschränkte Hodenfunktion haben kann.

Humanes Choriongonadotropin (hCG) bindet an denselben Rezeptor wie LH. Sendet die Hypophyse kein LH mehr, kann hCG seine Rolle übernehmen: die Leydig-Zellen zur Testosteronproduktion im Hoden stimulieren. Die Frage ist, welche Dosis genügt, um das ITT zu erhalten. Die Antwort brachte eine Studie, in der das ITT direkt in per Feinnadelaspiration aus den Hoden gewonnener Flüssigkeit gemessen wurde.

Was bringt uns das praktisch? Erstens ist es der stärkste direkte Beleg dafür, dass sich das ITT trotz Unterdrückung der Achse erhalten lässt und dies dosisabhängig ist. Zweitens erklärt das Ergebnis den Mechanismus hinter der Strategie 'TRT mit hCG': Das Signal in den Hoden wird wiederhergestellt, sodass theoretisch sowohl Funktion als auch Volumen erhalten bleiben sollten. Drittens betraf die Studie gesunde Männer über nur 3 Wochen, und bewertet wurde die Hormonkonzentration im Hoden, nicht das Hodenvolumen oder die Spermienzahl. Die Autoren selbst vermerken, dass die für die Spermatogenese nötige ITT-Schwelle noch festzulegen ist.

Daten aus der Behandlung von Patienten vervollständigen das Bild. In einer retrospektiven Serie von Hsieh et al. (Journal of Urology, 2013) wurden 26 hypogonadale Männer (Durchschnittsalter 35,9 Jahre) erfasst, die mit Testosteron als Injektion oder Gel bei gleichzeitiger intramuskulärer Gabe von 500 IE hCG jeden zweiten Tag behandelt wurden. Das Serumtestosteron stieg im Mittel von 207 auf 1056 ng/dl, das Östradiol von 2,2 auf 3,7 pg/ml (statistisch nicht signifikanter Unterschied). Die Spermaparameter änderten sich während der Behandlung nicht, keiner der Männer wurde azoosperm, und 9 von 26 trugen zu einer Schwangerschaft der Partnerin bei. Die Autoren erinnern daran, dass Testosteron ohne hCG bei etwa 40 % der Patienten zur Azoospermie führt.

Die Serie muss vorsichtig gelesen werden: Sie war klein, retrospektiv und ohne Kontrollgruppe, mit einer mittleren Nachbeobachtung von 6,2 Monaten. Die Beurteilung des Hodenvolumens ist in der Zusammenfassung nicht unter den Ergebnissen aufgeführt. Dennoch ist die Übereinstimmung mit der ITT-Studie schlüssig: Wo die Hodenfunktion erhalten wird, sind die Spermaparameter besser bewahrt. Eine Übersichtsarbeit von 2025 zu TRT und Spermatogenese bei Männern im reproduktiven Alter weist darauf hin, dass exogene Androgene das ITT drastisch senken und die Spermatogenese beeinträchtigen und dass hCG, FSH, selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren und Aromatasehemmer in ausgewählten Situationen die Spermatogenese erhalten oder wiederherstellen können — mit dem Vorbehalt, dass weitere Studien nötig sind.

Nach dem Absetzen von Testosteron gewinnt die Hypothalamus-Hypophysen-Hoden-Achse meist ihre Funktion zurück, und die Hoden erreichen wieder ihre frühere Größe, doch das Tempo dieses Prozesses ist sehr variabel. Die erwähnte Übersichtsarbeit von 2025 betont, dass die Spermienproduktion nach Ende der TRT oft langsam wieder einsetzt, die Kinetik der Erholung aber höchst variabel ist und die Familienplanung erschweren kann. Das bedeutet, dass sich bei einem bestimmten Mann nicht genau vorhersagen lässt, nach wie vielen Monaten oder Jahren die Hoden zur vollen Funktion zurückkehren, und dass die Erholung bei manchen unvollständig bleibt.

Das Tempo der Rückkehr kann von Faktoren beeinflusst werden, die oft außerhalb der Kontrolle des Mannes liegen, etwa Therapiedauer, Alter sowie Ausgangsfruchtbarkeit und Zustand der Hoden vor der Behandlung. Deshalb sollten Personen, die ein Kind planen, mit dem Arzt Alternativen zur klassischen TRT besprechen und nicht annehmen, dass es sich 'schon irgendwie wieder aufbaut'. Die Wirkung der TRT auf die Fruchtbarkeit behandeln wir ausführlicher in einem eigenen Artikel zu TRT und Fruchtbarkeit und im Eintrag zur männlichen Fruchtbarkeit.

Es gibt keine Strategie, die ein unverändertes Hodenvolumen unter TRT vollständig garantiert, aber es gibt Optionen, die ihre Funktion theoretisch oder in Studien teilweise erhalten. Alle erfordern eine ärztliche Entscheidung und regelmäßige Kontrollen; die folgende Übersicht ist allgemeine Information, kein Behandlungsplan.

Zu bedenken ist, dass hCG nicht frei von Nebenwirkungen ist: Es stimuliert die Leydig-Zellen auch zur Östradiolproduktion, was bei manchen Männern Brustspannen, Wassereinlagerungen und Stimmungsschwankungen verstärkt, und die Dosen müssen individuell angepasst werden. In der Serie von Hsieh et al. stieg das mittlere Östradiol, wenn auch nicht statistisch signifikant. Die Einzelheiten behandeln der Eintrag zu hCG in der TRT und der Artikel zur Kombination von TRT mit hCG.

Ebenso falsch ist die Überzeugung, man müsse nur 'hCG nehmen' und das Problem verschwinde. hCG erhält die Hodenfunktion, beseitigt aber nicht die Notwendigkeit der Kontrolle, garantiert keine Fruchtbarkeit, und es gibt keine großen Studien, die zeigen, dass es genau das ursprüngliche Volumen bewahrt. Die ehrlichste Antwort lautet: Das Schrumpfen der Hoden ist eine häufige Folge der TRT, aber weitgehend reversibel, und seine Begrenzung ist möglich — mit dem Vorbehalt, dass die Evidenz hauptsächlich hormonell und indirekt ist.

Denken Sie an die Grenzen der verfügbaren Daten. Die starke Evidenz betrifft Hormone im Hoden bei gesunden Männern über kurze Zeit; Daten zum tatsächlichen Hodenvolumen und zu Langzeitwirkungen von hCG sind begrenzt, und die klinische Serie zum Sperma ist klein und retrospektiv. Jede Entscheidung zum Schutz der Hoden oder der Fruchtbarkeit sollte daher individuell getroffen werden, auf Grundlage eigener Untersuchungen und der Beratung durch einen Spezialisten.

Das Schrumpfen der Hoden unter TRT ist weder ein Ausführungsfehler noch eine überraschende Nebenwirkung, sondern ein vorhersehbares Ergebnis dessen, dass der Körper den Hoden kein Signal zur Arbeit mehr sendet. Ob und wie man es verhindert, hängt von den Zielen des Mannes ab: Ist Fruchtbarkeit wichtig, sollte die Schutzstrategie vor der ersten Dosis besprochen werden; wenn nicht, ist die Veränderung meist ein vertretbarer Kompromiss. In beiden Fällen zählen Ausgangsuntersuchungen, regelmäßige Kontrollen und die Kenntnis der Warnzeichen.