Kann TRT die Fruchtbarkeit senken, selbst bei normalem Testosteron?

Verstehen

Überblick

Das ist eines der verwirrendsten Paradoxe der gesamten Testosteron-Ersatztherapie: Ein Mann unter TRT erhält ein Blutbefundergebnis, das lehrbuchmäßig aussieht — Gesamttestosteron im idealen Bereich, manchmal sogar im oberen Teil davon —, während eine Spermiogramm-Untersuchung gleichzeitig eine drastisch reduzierte Spermienzahl oder deren völliges Fehlen (Azoospermie) zeigt. Intuitiv erscheint das widersprüchlich: Wenn genug Testosteron vorhanden ist, sollte die Fruchtbarkeit doch in Ordnung sein. Tatsächlich ist diese Überlegung im Kontext der TRT falsch, und die Erklärung liegt darin, dass die im Blutserum gemessene Testosteronkonzentration und die Testosteronkonzentration im Hoden selbst zwei völlig unterschiedliche, nur lose miteinander verbundene Größen sind, sobald von außen zugeführtes Testosteron ins Spiel kommt.

Um dieses Paradox zu verstehen, muss man zunächst betrachten, wie der Körper überhaupt die Produktion von Testosteron und Spermien reguliert. Dafür ist die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (HPG-Achse) zuständig. Der Hypothalamus schüttet pulsatil das Hormon GnRH aus, das die Hypophyse zur Ausschüttung zweier Hormone anregt: LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikelstimulierendes Hormon). LH stimuliert die Leydig-Zellen in den Hoden, Testosteron direkt vor Ort, innerhalb des Hodengewebes, zu produzieren. FSH unterstützt zusammen mit dieser lokal hohen Testosteronkonzentration die Sertoli-Zellen, die die heranreifenden Spermien in den Samenkanälchen physisch „aufziehen“. Das gesamte System funktioniert nach dem Prinzip der negativen Rückkopplung — wenn Hypothalamus und Hypophyse einen hohen Testosteronspiegel im Blut „sehen“, drosseln sie die Ausschüttung von GnRH und LH, da sie annehmen, dass bereits genug Hormon vorhanden ist.

Das Problem ist, dass das Gehirn nicht zwischen Testosteron, das von den eigenen Hoden produziert wurde, und Testosteron, das im Rahmen der TRT durch Injektion, Gel oder Pflaster zugeführt wird, unterscheidet — es sieht nur eine erhöhte Konzentration im Blut und reagiert identisch, indem es GnRH und infolgedessen LH und FSH unterdrückt, manchmal fast bis auf null. Ohne LH-Signal werden die Leydig-Zellen nicht mehr zur lokalen Testosteronproduktion angeregt. Und genau dieser lokale, intratestikuläre Testosteronspiegel — nicht der in einer Armvene gemessene — ist es, von dem eine ordnungsgemäße Spermatogenese abhängt. Unter physiologischen Bedingungen wird die intratestikuläre Testosteronkonzentration auf das Zehn- bis Hundertfache der Konzentration im Blutserum geschätzt. Von außen im Rahmen der TRT zugeführtes Testosteron zirkuliert im Blut und normalisiert den Laborbefund wirksam, stellt jedoch dieses extrem hohe, lokale intratestikuläre Milieu nicht wieder her, da es über den allgemeinen Blutkreislauf nicht in ausreichender Konzentration dorthin gelangt, während gleichzeitig die eigene, lokale Produktion durch die LH-Unterdrückung abgeschaltet wird.

Die Belege für diesen Mechanismus sind nicht nur theoretisch. Eine klassische Studie von Coviello und Kollegen aus dem Jahr 2005 maß direkt die intratestikuläre Testosteronkonzentration bei gesunden Männern, die einer hormonellen Suppression durch exogenes Testosteron unterzogen wurden, und zeigte, dass trotz normalem, sogar erhöhtem Testosteron im Serum die intratestikuläre Testosteronkonzentration durch die LH-Unterdrückung drastisch sank — während die Zugabe einer niedrigen Dosis hCG (eines Hormons, das die Wirkung von LH nachahmt) es ermöglichte, sie trotz anhaltender Unterdrückung des körpereigenen LH nahezu normal zu halten. Diese Studie, obwohl an gesunden Freiwilligen und nicht an langjährigen TRT-Patienten durchgeführt, bleibt einer der besten direkten Belege dafür, dass die Normalisierung des Bluttestosterons und die Normalisierung des hormonellen Milieus im Hoden während einer Therapie mit exogenem Testosteron zwei voneinander unabhängige Phänomene sind.

Praktisch bedeutet das, dass kein Standard-Blutpanel, das bei der Überwachung der TRT angeordnet wird — Gesamttestosteron, freies Testosteron, LH, FSH — allein die erhaltene Fruchtbarkeit bestätigen oder ausschließen kann. Ein normales, sogar optimales Testosteronergebnis im Blut sagt nichts über die Spermienzahl im Ejakulat aus. Der einzige Weg, dies wirklich zu überprüfen, ist eine direkte Spermiogramm-Untersuchung — subjektives Wohlbefinden, Libido oder allein die Tatsache eines „guten“ Hormonbefunds ersetzen sie nicht. Deshalb sollten Männer, die aktiv Kinder planen und eine TRT in Betracht ziehen oder bereits anwenden, ein Gespräch über Fruchtbarkeit als eigenständigen, notwendigen Bestandteil der Betreuung behandeln, unabhängig von der Standard-Hormonüberwachung der Therapie.

Die gute Nachricht ist, dass dieser Effekt bei den meisten Männern nach Absetzen der TRT reversibel ist, wobei der Prozess in Monaten, nicht in Wochen zu messen ist und bei älteren Männern sowie nach längerer Therapiedauer langsamer oder unvollständiger ausfallen kann. Für Männer, die die TRT fortsetzen und gleichzeitig ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, stehen konkrete Strategien zur Verfügung — vor allem die Zugabe von hCG, das die Wirkung von LH nachahmt und trotz laufender Therapie eine intratestikuläre Testosteronproduktion ermöglicht, sowie nicht-suppressive Alternativen wie SERMs (Clomifen, Enclomifen), die das Testosteron durch Anregung der körpereigenen Hormonachse anheben, anstatt sie zu unterdrücken. Eine ausführliche Darstellung des Reversibilitätsmechanismus, der Daten zur Erholungszeit der Fruchtbarkeit und praktischer hCG-Dosierungsschemata in diesem Zusammenhang findest du in unseren Artikeln „TRT und Fruchtbarkeit“ sowie „hCG während der TRT — Fruchtbarkeit“.