TRT und Ejakulatmenge: Was sich beim Sperma wirklich verändert

Die Frage nach der Ejakulatmenge taucht in zwei Zusammenhängen auf. Der erste ist die Sorge vor der Therapie: 'Habe ich nach Testosteron weniger Sperma, und bedeutet das, dass ich die Fruchtbarkeit verliere?'. Der zweite ist eine Beobachtung während der Behandlung: 'Seit ich Testosteron nehme, ist das Ejakulat deutlich kleiner — ist das normal?'. In beiden Fällen lohnt es sich, drei verschiedene Begriffe zu trennen, die im Alltagsgespräch verschwimmen: das Ejakulatvolumen (wie viele Milliliter Flüssigkeit), Spermienkonzentration und -zahl (wie viele Zellen in dieser Flüssigkeit) und Fruchtbarkeit (die Fähigkeit zur Zeugung).

Diese drei Größen hängen von unterschiedlichen Organen und unterschiedlichen hormonellen Mechanismen ab. Exogenes Testosteron wirkt auf sie verschieden, weshalb die schlichte Parole 'TRT verringert das Sperma' zugleich wahr (für die Spermienzahl) und irreführend (für das Volumen) sein kann. In den folgenden Abschnitten zerlegen wir das.

Das Ejakulat ist eine Mischung aus drei Hauptfraktionen. Spermien samt wenig Flüssigkeit stammen aus Hoden und Nebenhoden und machen nur einen Bruchteil des Volumens aus. Den mit Abstand größten Teil der Flüssigkeit bilden die Samenbläschen, einen weiteren erheblichen Teil die Prostata; hinzu kommt ein kleiner Beitrag der Cowper-Drüsen. Deshalb ist bei Männern nach einer Vasektomie, die keine Spermien im Ejakulat haben, das Spermavolumen meist ähnlich wie zuvor.

Samenbläschen und Prostata sind androgenabhängige Organe: Für normales Wachstum, Sekretion und Kontraktion benötigen sie Dihydrotestosteron und zirkulierendes Testosteron. Das ist wichtig, denn genau dieses zirkulierende Testosteron hebt die TRT an. Bei Männern mit echtem Androgenmangel werden die akzessorischen Drüsen möglicherweise unzureichend stimuliert, und das Ejakulat kann klein sein; nach Normalisierung des Hormonspiegels sollte sich ihre Funktion bessern, nicht verschlechtern. Dieser Mechanismus spricht dafür, dass TRT allein das Ejakulatvolumen nicht systematisch senken sollte.

Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angegebenen Referenzwerte der Spermaanalyse nennen als untere Grenze des Volumens etwa 1,4–1,5 ml, je nach Auflage des Handbuchs; ein typischer Wert bei gesunden Männern liegt meist im Bereich von 2–5 ml. Das Volumen hängt jedoch auch von Karenzzeit, Flüssigkeitszufuhr, Alter und Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs ab, sodass eine Einzelmessung ohne Berücksichtigung dieser Faktoren wenig aussagt.

Um die Diskrepanz zwischen Spermienzahl und Volumen zu verstehen, muss man die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse betrachten. Von außen zugeführtes Testosteron wird vom Regelsystem als 'ausreichend' erkannt, sodass die Hypophyse die Ausschüttung von LH und FSH verringert — der Hormone, die die Hoden steuern. LH stimuliert die Leydig-Zellen zur Testosteronproduktion in den Hoden, und FSH hält zusammen mit der hohen lokalen Testosteronkonzentration die Spermatogenese aufrecht. Fallen die Gonadotropine stark ab, produzieren die Hoden intern weniger Testosteron und weniger Spermien.

Die Wirkung ist seit Jahrzehnten aus der Forschung zur hormonellen Verhütung beim Mann bekannt. In einer integrierten Analyse von 30 Studien mit 1549 gesunden Männern, die Androgene oder Androgene mit einem Gestagen erhielten, verschwanden die Spermien im Verlauf oder nahmen drastisch ab und kehrten nach Therapieende zurück. In einer Arbeit zu Männern unter TRT weisen die Autoren wiederum darauf hin, dass bei etwa 40 % der mit Testosteron Behandelten eine Azoospermie auftritt. Für die Fruchtbarkeit ist das eine enorme Veränderung, sie betrifft jedoch nicht die Organe, die das Ejakulatvolumen bestimmen.

Die umgekehrte Frage — erhöht Testosteron die Ejakulatmenge bei Männern, die zu wenig davon haben? — wurde in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie untersucht. Das Ergebnis überrascht viele und zeigt, wie vorsichtig man mit einfachen Assoziationen umgehen muss.

Wie ist das zu deuten? Erstens zeigt die Studie nicht, dass Testosteron die Ejakulatmenge verringert — sie zeigt, dass bei Männern mit niedrigem Testosteron und berichteten Ejakulationsstörungen (darunter verringertes Volumen) die Gabe von Testosteron die Beschwerden nicht signifikant stärker besserte als Placebo. Zweitens wird in der Zusammenfassung der Arbeit kein Ergebnis allein für das Ejakulatvolumen berichtet, sodass keine Schlüsse für diesen einzelnen Parameter erlaubt sind. Drittens ist die hohe Placebo-Antwort (Besserung um 2,5 Punkte) bemerkenswert; sie erinnert daran, dass die subjektive Einschätzung der Spermamenge für Erwartungen und Stimmung anfällig ist.

Die praktische Schlussfolgerung ist doppelt: Erwarten Sie nicht, dass TRT die 'Spermamenge erhöht', und nehmen Sie auch nicht an, dass sie sie 'verringert'. Ist das Ejakulat klein, müssen die Ursachen weiter gefasst gesucht werden als beim Hormon.

Trotz dieser Daten beschreiben viele Männer nach Therapiebeginn eine subjektive Volumenabnahme. Aus physiologischer Sicht gibt es mehrere mögliche Erklärungen, die sich nicht ausschließen. Die erste ist ein tatsächlich geringerer Anteil an Flüssigkeit und Zellen aus Hoden und Nebenhoden — ein kleiner Anteil, der aber auffallen kann, wenn das frühere Volumen sehr hoch war. Die zweite ist eine veränderte Konsistenz: Ohne Spermien kann das Sperma wässrig sein und unabhängig vom tatsächlichen Volumen nach 'weniger' aussehen.

Die dritte, am häufigsten übersehene Erklärung sind therapieunabhängige Faktoren, die mit dem Therapiebeginn zusammenfallen. Dazu gehören längere oder kürzere Karenzzeiten, Dehydratation, Alter, chronische Prostatitis, Prostatavergrößerung, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen und Medikamente. Besondere Aufmerksamkeit gilt den 5-alpha-Reduktase-Hemmern (Finasterid, Dutasterid) und den bei benigner Prostatahyperplasie eingesetzten Mitteln zur Entspannung des Blasenhalses (z. B. Tamsulosin), die die Ejakulation verändern können, auch durch eine retrograde Ejakulation, bei der das Sperma in die Blase gelangt. Ein Mann, der im selben Zeitraum beide Arten von Medikamenten verschrieben bekam, schreibt die Veränderungen leicht dem Testosteron zu.

Männer, die unter TRT die Fruchtbarkeit erhalten wollen, hören oft von humanem Choriongonadotropin (hCG), das die Wirkung von LH nachahmt und die Testosteronproduktion in den Hoden aufrechterhält. Details zur Anwendung von hCG behandelt ein eigener Eintrag in der Wissensdatenbank, Mechanismus und Daten zur Hodenverkleinerung beschreiben wir im Artikel zur Hodenatrophie. Hier interessiert, was hCG mit dem Sperma macht.

Was folgt daraus für das Volumen? In der hCG-Gruppe änderten sich die Spermaparameter einschließlich des Volumens während der Behandlung nicht, was mit der These übereinstimmt, dass das Volumen von akzessorischen Drüsen abhängt, die durch zirkulierendes Testosteron erhalten werden, und nicht von den Hoden. Der Vollständigkeit halber: Für andere Strategien zum Schutz der Fruchtbarkeit — Medikamente, die das endogene Testosteron erhöhen (z. B. Clomifen), oder neuere kurz wirksame Testosteronformen — gibt es keine vergleichbaren Daten zum Volumen, und ihr Einsatz erfolgt mitunter off-label und sollte unter fachärztlicher Aufsicht geschehen.

Geht es allein um die Besserung der Hypogonadismus-Symptome (Libido, Energie, Stimmung), kann TRT gerechtfertigt sein und muss das Ejakulatvolumen nicht grundsätzlich verändern. Geht es um den Erhalt der Fruchtbarkeit, ist TRT ohne zusätzliche Strategie eine riskante Wahl. Die Unterscheidung dieser beiden Ziele ist entscheidend und sollte beim ersten Termin zur Sprache kommen.

Beachten Sie die Grenzen der verfügbaren Daten. Es gibt keine großen randomisierten Studien, die das Ejakulatvolumen unter TRT als primären Endpunkt gemessen hätten; die Schlussfolgerungen stützen sich auf die Physiologie der Organe, auf indirekte Daten aus der Verhütungs- und Fertilitätsforschung und auf kleine klinische Serien. Jede individuelle Beobachtung sollte daher durch ein Spermiogramm überprüft werden und nicht auf Eindrücken beruhen.

Ejakulatmenge und Fruchtbarkeit sind zwei getrennte Themen, die die TRT unterschiedlich berührt. Für die Spermienzahl ist die Wirkung groß und gut dokumentiert; für das Flüssigkeitsvolumen unklar und wahrscheinlich gering. Deshalb sollte ein Mann, der eine Therapie erwägt, über Familienplanung sprechen, nicht über die 'Spermamenge', und ein Mann, der eine Veränderung bemerkt hat, sollte mit einem Spermiogramm und einer Medikamentenprüfung beginnen, nicht mit einer Dosisänderung.