Testosteron bei Frauen: niedriger und hoher Wert, Ursachen

Das Testosteron einer Frau stammt aus mehreren Quellen: Es wird von den Eierstöcken (Thekazellen und Stroma) und den Nebennieren abgegeben, und ein erheblicher Teil entsteht peripher aus Androstendion und DHEA. Im Blut ist der größte Teil des Testosterons an Proteine gebunden – vor allem an das Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG) und Albumin –, und nur ein kleiner Anteil zirkuliert frei, in der biologisch aktivsten Form. Zwei Frauen mit identischem Gesamttestosteron können deshalb unterschiedlich viel freies Testosteron haben, wenn ihr SHBG verschieden ist. Wie SHBG die Interpretation verändert, beschreiben wir in den Einträgen zu SHBG und zu Gesamt- und freiem Testosteron in der Wissensdatenbank.

Die Messung ist schwierig, weil die Konzentrationen bei Frauen sehr niedrig sind und gängige Immunoassays vor allem für männliche Spiegel entwickelt wurden. Das Positionspapier der Endocrine Society zur Testosteronmessung betont, dass Labore danach beurteilt werden sollten, ob sie Proben bekannter Konzentration genau und präzise messen können, und dass Normwerte für beide Geschlechter und Kinder erst nach Standardisierung der Methoden festgelegt werden sollten. Ein der Massenspektrometrie gewidmeter Übersichtsartikel hält fest, dass die LC-MS/MS besonders geeignet ist, die für Frauen und Kinder typischen niedrigen Testosteronkonzentrationen zu erfassen.

Was bedeutet das für die Patientin? Das Testosteronergebnis einer Frau sollte zusammen mit der Information zur verwendeten Methode gelesen werden. Ist das Ergebnis unerwartet, passt es nicht zu den Symptomen, wendet die Patientin Verhütung an oder hat sie SHBG-Störungen (z. B. in der Schwangerschaft oder bei Schilddrüsenunterfunktion), lohnt es sich, das Labor nach der Methode zu fragen und – wenn möglich – die Messung mit LC-MS/MS in einem Referenzlabor zu wiederholen. Konkret: Eine Frau mit „hohem“ Testosteron in einem Test älterer Generation und hohem SHBG kann in Wirklichkeit einen normalen Wert haben, eine mit „normalem“ Wert und niedrigem SHBG einen erhöhten.

Zur Vergleichbarkeit wird bei menstruierenden Frauen das Blut meist morgens in der frühen Follikelphase (Zyklustag 2–5) abgenommen, obwohl Testosteron im Zyklus weniger schwankt als Östradiol oder Progesteron. Bei ausbleibender Periode kann die Untersuchung zu beliebiger Zeit erfolgen, das Ergebnis wird aber im Zusammenhang mit anderen Hormonen interpretiert. Informieren Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt über hormonelle Verhütung (sie senkt freies Testosteron und erhöht SHBG), Nahrungsergänzungsmittel (z. B. DHEA; Biotin kann einige Immunoassays stören) und Medikamente.

Erhöhtes Testosteron bei einer Frau im gebärfähigen Alter beruht am häufigsten auf dem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS), bei dem die Eierstöcke einen Überschuss an Androgenen bilden und die Zyklen unregelmäßig sind. Typische Zeichen sind unregelmäßige oder seltene Perioden, Akne, übermäßiger Haarwuchs (Hirsutismus), Haarausfall vom männlichen Typ, eine Neigung zur Gewichtszunahme und Insulinresistenz. Die Diagnose PCOS verlangt das Erfüllen bestimmter Kriterien und den Ausschluss anderer Ursachen; wir beschreiben die Erkrankung im PCOS-Eintrag der Wissensdatenbank. Ein hoher Wert allein genügt für die Diagnose nicht.

Ein wichtiges Alarmzeichen ist das rasche Fortschreiten der Symptome: Innerhalb weniger Monate treten ausgeprägter Hirsutismus, Vertiefung der Stimme, Haarausfall vom männlichen Typ, Vergrößerung der Klitoris oder Ausbleiben der Periode auf. In dieser Situation sollte man nicht auf weitere Zyklen warten – nötig ist eine dringende endokrinologische Abklärung mit Bildgebung. Die Testosteronkonzentration selbst liegt dann oft deutlich höher als beim typischen PCOS; die Schwellen, ab denen nach einem Tumor gesucht wird, unterscheiden sich zwischen den Quellen, die Entscheidung trifft daher die Ärztin oder der Arzt.

Bedenken Sie auch, dass das Gesamttestosteron normal und Zeichen eines Androgenüberschusses dennoch vorhanden sein können, wenn SHBG niedrig und freies Testosteron erhöht ist. Deshalb beurteilt man bei Frauen mit Hirsutismus und normalem Gesamttestosteron das freie Testosteron oder den FAI. Zudem hängt die Ausprägung des Hirsutismus von der Empfindlichkeit der Haarfollikel gegenüber Androgenen ab und nicht nur von der Konzentration im Blut.

Die Antwort mag überraschen: Bei Frauen gibt es keine anerkannte, auf einem Blutwert beruhende Diagnose „Testosteronmangel“. Internationale Leitlinien zur Anwendung von Testosteron bei verminderter sexueller Lust (HSDD) betonen, dass Gesamttestosteron nicht zur Diagnose von HSDD dienen sollte – es dient lediglich als Ausgangswert zur Überwachung der Therapie. Das liegt daran, dass Testosteronspiegel nur schwach mit dem Verlangen korrelieren und der Normbereich weit ist und vom Test abhängt.

Ein niedriger Wert kann verursacht sein durch: hormonelle Verhütung (sie unterdrückt die ovarielle Androgenbildung und erhöht SHBG), Alter (Testosteron sinkt ab dem frühen Erwachsenenalter allmählich), Entfernung der Eierstöcke oder vorzeitige Eierstockinsuffizienz, Nebenniereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz, chronische Glukokortikoide, Mangelernährung und niedrigen BMI. Die natürliche Menopause selbst führt nicht zu einem steilen Abfall des Gesamttestosterons, da die Eierstöcke nach der Menopause weiterhin einen Teil der Androgene bilden, doch nach beidseitiger Eierstockentfernung sinkt der Spiegel. Mögliche Symptome – nachlassendes Verlangen, Müdigkeit, gedrückte Stimmung – sind unspezifisch und haben viele andere Ursachen, die zuerst bedacht werden müssen.

Der beste verfügbare Beleg ist eine Metaanalyse randomisierter Doppelblindstudien: In den Review wurden 36 Studien (46 Publikationen) mit 8480 Teilnehmerinnen und einer Dauer von mindestens 12 Wochen einbezogen. Bei Frauen nach der Menopause verbesserte Testosteron im Vergleich zu Placebo oder einer anderen Behandlung die sexuelle Funktion signifikant: Häufigkeit befriedigender sexueller Ereignisse (mittlere Differenz 0,85), Verlangen (standardisierte mittlere Differenz 0,36), Lust, Erregung, Orgasmus und Ansprechbarkeit, und verringerte sexuelle Sorgen und Leidensdruck. Ein Effekt auf Körperzusammensetzung, Muskel-Skelett-Gesundheit oder kognitive Funktionen wurde nicht gezeigt, wobei die Daten dazu spärlich waren.

Auf dieser Grundlage empfiehlt die Leitlinie der International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH, 2021) systemisches transdermales Testosteron bei Frauen mit HSDD, die nicht hauptsächlich auf veränderbaren Faktoren beruht (z. B. Beziehungsprobleme oder psychische Gesundheit). Nach der Leitlinie belegen die verfügbaren Untersuchungen einen mäßigen therapeutischen Nutzen, und die Sicherheitsdaten zeigten bei physiologischen Dosen keine schweren unerwünschten Ereignisse, doch die Langzeitsicherheit ist nicht belegt. Die Leitlinie warnt vor in Apotheken zubereiteten Präparaten (Compounding) wegen fehlender Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit, verlangt die informierte Einwilligung der Patientin und die Überwachung der Konzentrationen, um sie im physiologischen prämenopausalen Bereich zu halten, sowie die Kontrolle auf Zeichen eines Androgenüberschusses.

Kombinierte hormonelle Verhütung, besonders oral, steigert die Bildung von SHBG in der Leber, was die Menge an freiem Testosteron verringert – deshalb wird sie bei Akne und Hirsutismus eingesetzt. Zugleich unterdrückt sie die ovarielle Androgenbildung. Das Gesamttestosteron einer Frau unter Verhütung kann daher „normal“ oder niedrig aussehen, obwohl es vor Beginn erhöht war. Deshalb führt man die Abklärung von PCOS und Hyperandrogenismus nach Möglichkeit am besten ohne Verhütung durch – über eine eventuelle Pause entscheidet man gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt.

SHBG ändert sich auch aus vielen anderen Gründen. Es wird gesenkt durch Insulinresistenz, Übergewicht, Schilddrüsenunterfunktion, Androgenüberschuss und hohe Dosen von Glukokortikoiden. Es wird erhöht durch orale Östrogene, Schilddrüsenüberfunktion, Schwangerschaft und restriktive Ernährung. Aus Gesamttestosteron und SHBG berechnete Indizes freier Androgene können daher voneinander und vom Ergebnis einer direkten Messung des freien Testosterons abweichen – das wiederum hängt von der Methode ab, wie oben beschrieben. Mehr zu SHBG finden Sie in den SHBG-Einträgen der Wissensdatenbank.

Was dieser Text nicht abdeckt: Er ist keine Anleitung zur Anwendung von Testosteron, behandelt weder die Therapie von PCOS noch von Hirsutismus, betrifft nicht die Hormontherapie transgeschlechtlicher Personen und ersetzt keine Beratung. Die Metaanalyse von Islam et al. und die ISSWSH-Leitlinie betreffen hauptsächlich Frauen nach der Menopause mit HSDD; die Ergebnisse müssen sich nicht auf andere Populationen übertragen lassen. Die angegebenen Testosteronbereiche sind Näherungswerte und stets auf dem eigenen Befund nachzuschlagen, da sie von Methode und Labor abhängen.

Testosteron bei Frauen ist eine Untersuchung, die leicht anzuordnen und schwer gut zu interpretieren ist. Wir empfehlen drei Regeln: Erstens kennen Sie Methode und Einheiten; zweitens suchen Sie in diesem einen Wert nicht die Antwort auf alle Beschwerden – Libido, Energie und Stimmung haben viele andere, häufigere Ursachen; drittens greifen Sie nicht ohne Rücksprache mit einer Fachperson zu Testosteron oder ‚Androgen‘-Nahrungsergänzungsmitteln. Ist ein Androgenüberschuss das Problem – Akne, Hirsutismus, unregelmäßige Zyklen –, stehen eine wirksame Abklärung und Behandlung von PCOS oder einer anderen Ursache zur Verfügung, und es lohnt sich, sie zu beginnen.