Krampfadern: Sklerotherapie, Operation oder Laser? Wie man die Behandlungsmethode wählt

Den größten Teil des 20. Jahrhunderts war die Standardbehandlung von Krampfadern großer oberflächlicher Venen eine Operation namens Stripping (Venektomie) — die chirurgische Entfernung der gesamten insuffizienten Vene, meist der Vena saphena magna, durch Einführen einer Sonde und Herausziehen des Gefäßes durch kleine Hautschnitte. Der Eingriff erforderte eine Vollnarkose oder Spinalanästhesie, einen Krankenhausaufenthalt und eine mehrwöchige Erholungsphase mit eingeschränkter Aktivität.

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Praxis der Gefäßchirurgie deutlich in Richtung endovenöser Methoden verschoben — Laserablation (endovenöse Laserablation, EVLA) und Radiofrequenzablation (RFA) —, die unter Lokalanästhesie, ambulant, ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden. Dieser Wandel ist keine reine Modefrage oder Marketingangelegenheit: Er stützt sich auf eine solide Basis randomisierter Studien und systematischer Übersichtsarbeiten, die die neueren Methoden mit der klassischen Operation vergleichen und die wir im weiteren Verlauf dieses Artikels beschreiben.

Dieser Artikel betrifft die Wahl der prozeduralen Behandlungsmethode für Krampfadern — nicht die symptomatische Supplementierung mit Flavonoiden, die die Symptome der chronischen venösen Insuffizienz lindern hilft, aber die Krampfadern selbst nicht entfernt und die prozedurale Behandlung größerer, sichtbarer Venen nicht ersetzt. Dieses eigenständige Thema, basierend auf einer anderen Studie, beschreiben wir in unserem Artikel über Flavonoide und chronische venöse Insuffizienz.

Die Sklerotherapie besteht darin, ein verödendes Mittel in die Vene zu injizieren (in neueren Protokollen meist Polidocanol-Schaum, sogenannte ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie, UGFS), das die Innenschicht des Gefäßes schädigt und so dessen Kollaps und Verödung (Fibrose) bewirkt. Die Methode wird ambulant durchgeführt, ohne andere Betäubung als die örtliche an der Injektionsstelle, und eignet sich am besten für kleinkalibrige Krampfadern, retikuläre Venen (Besenreiser-Vorläufer) und Besenreiser sowie — in der ultraschallgesteuerten Version — für einige größere Stammvenen.

Die endovenöse Ablation (Laser-EVLA oder Radiofrequenz-RFA) besteht darin, einen Katheter, der thermische Energie abgibt, in das Lumen der insuffizienten Vene einzuführen, der die Gefäßwand von innen schädigt und so zu deren Verschluss (Okklusion) und bindegewebigem Verwachsen führt. Der Eingriff wird unter örtlicher (tumeszenter) Betäubung, unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, ohne chirurgische Schnitte außer an der Einführstelle des Katheters — der Patient kehrt meist innerhalb von 1–2 Tagen zur normalen Aktivität zurück.

Die klassische Operation (hohe Ligatur und Stripping) bleibt die Methode mit der längsten klinischen Geschichte und wird nach wie vor angewendet, besonders bei sehr großen, stark geschlängelten Krampfadern, bei Rückfällen nach vorheriger endovenöser Behandlung oder wenn die Anatomie der Vene das sichere Einführen eines Ablationskatheters verhindert. Sie erfordert chirurgische Schnitte, meist eine Vollnarkose oder regionale Anästhesie, sowie eine längere Erholungszeit als die endovenösen Methoden.

Die wichtigste Schlussfolgerung aus dieser Übersichtsarbeit ist nicht, dass endovenöse Methoden hinsichtlich der langfristigen Wirksamkeit "besser" sind — in Bezug auf Rückfälle schneiden sie einfach ähnlich ab wie die Operation. Der Vorteil endovenöser Methoden liegt an anderer Stelle: in deutlich geringerer Invasivität, kürzerer Erholungszeit und der Möglichkeit, den Eingriff ambulant, ohne Vollnarkose, durchzuführen. Gerade diese Kombination aus vergleichbarer Wirksamkeit bei geringerer Invasivität erklärt, warum endovenöse Methoden die klassische Operation in vielen gefäßchirurgischen Zentren weitgehend als erste Wahl verdrängt haben.

Diese Unterscheidung hat praktische Bedeutung: Die Entscheidung über die Behandlungsmethode sollte vor allem die Toleranz des Patienten gegenüber Invasivität, die verfügbare Erholungszeit und die Anatomie der konkreten Krampfadern berücksichtigen, nicht die Überzeugung, dass eine teurere oder neuere Technologie das Rückfallrisiko eliminiert — was nach aktueller Evidenz keine der verfügbaren Methoden tut.

Der Übergang von der klassischen Operation zu endovenösen Methoden als erste Wahl bei der Behandlung von Krampfadern der Vena saphena magna ist eines der besser belegten Beispiele für einen Wandel der klinischen Praxis, der auf solider Evidenz aus randomisierten Studien beruht, nicht nur auf Marktpräferenzen oder dem Marketing neuerer Technologie. Gleichzeitig erfordert eine ehrliche Darstellung dieser Daten das Eingeständnis, dass keine der verfügbaren Methoden — weder die neueste Laserablation noch die klassische Operation — eine Garantie für dauerhaftes Ausbleiben von Rückfällen bietet. Die Wahl der Methode sollte daher gemeinsam mit einem Phlebologen getroffen werden, basierend auf der konkreten Venenanatomie, der für den Patienten akzeptablen Invasivität und der verfügbaren Erholungszeit — nicht allein danach, welche Technologie am modernsten klingt.