Bariatrische Chirurgie: Überblick über Methoden, reale Ergebnisse und Risiken

Die bariatrische Chirurgie wird manchmal immer noch als "einfacher Ausweg" für Menschen dargestellt, die es allein nicht geschafft haben abzunehmen. Diese Sichtweise widerspricht dem, was über die Physiologie der Adipositas bekannt ist: Nach erheblichem Gewichtsverlust wehrt sich der Körper durch dauerhafte hormonelle Veränderungen gegen die Wiederzunahme — ein Abfall des Leptinspiegels, ein Anstieg des Ghrelinspiegels und ein verlangsamter Ruhestoffwechsel — die es über Jahre erschweren, das Ergebnis zu halten, unabhängig von der Entschlossenheit der Patientin oder des Patienten. Das ist einer der Gründe, warum rein diätetische Maßnahmen bei Menschen mit Adipositas Grad III selten einen dauerhaften Langzeiteffekt erzielen.

Die bariatrische Chirurgie (genauer: die metabolische Chirurgie, da ihre Wirkung weit über die mechanische Verkleinerung des Magens hinausgeht) ist derzeit die wirksamste verfügbare Intervention bei schwerer Adipositas und ihren metabolischen Komplikationen. Infrage kommen meist Menschen mit einem BMI ≥40 kg/m² oder ≥35 kg/m² bei gleichzeitig bestehenden Komplikationen wie Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck oder obstruktiver Schlafapnoe — wobei einige Fachgesellschaften heute bei begleitendem Typ-2-Diabetes niedrigere BMI-Grenzwerte empfehlen, besonders in asiatischen Bevölkerungsgruppen.

Bei der Sleeve-Gastrektomie (SG) werden etwa 75-80% des Magens entlang der großen Kurvatur chirurgisch entfernt, sodass ein schmaler, "schlauchförmiger" Restmagen verbleibt. Der Eingriff begrenzt das Magenvolumen, aber ebenso wichtig ist, dass der Teil des Magens entfernt wird, der Ghrelin produziert — das appetitanregende Hormon. Das erklärt teilweise, warum die Wirkung nicht nur auf "weniger Platz für Nahrung" beruht.

Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist ein komplexeres Verfahren: Die Chirurgin oder der Chirurg bildet einen kleinen Magenpouch und verbindet ihn direkt mit dem mittleren Abschnitt des Dünndarms, wobei der größte Teil des Magens, der Zwölffingerdarm und der Anfangsabschnitt des Jejunums umgangen werden. Über die Begrenzung der Mahlzeitengröße hinaus verändert dieses Verfahren auch die Verdauung und Nährstoffaufnahme und beeinflusst die Ausschüttung von Darmhormonen (u. a. GLP-1 und PYY) deutlich in Richtung eines stärkeren Sättigungsgefühls — ein Mechanismus, der sich teilweise mit der Wirkung von GLP-1-Rezeptoragonisten überschneidet, worauf wir später eingehen.

Dies ist die erste langfristige (≥5 Jahre) randomisierte Studie, die zeigt, dass der Standard-RYGB dem SG speziell bei der Typ-2-Diabetes-Remission überlegen ist — frühere Daten stammten hauptsächlich aus Beobachtungsstudien, bei denen das Risiko bestand, dass sich für das komplexere Verfahren (RYGB) vorgesehene Patient:innen systematisch von denen unterschieden, die für SG vorgesehen waren. Die Randomisierung beseitigt dieses Problem, was das Ergebnis glaubwürdiger macht.

Die perioperative Sterblichkeit (innerhalb von 30 Tagen nach der Operation) ist an modernen bariatrischen Zentren niedrig — etwa 0,08% bei Primäreingriffen, laut großen gepoolten Analysen mit über einer Million Eingriffen. Das ist vergleichbar mit vielen routinemäßigen chirurgischen Eingriffen, wenngleich natürlich nicht null, was beim Abwägen von Nutzen und Risiko zu bedenken ist.

Mit der Verbreitung von Semaglutid und Tirzepatid stellt sich naheliegend die Frage, ob diese Medikamente die bariatrische Chirurgie für manche Patient:innen ersetzen könnten. Verfügbare Daten aus Studien, die beide Interventionen direkt vergleichen, zeigen derzeit einen deutlichen Vorteil der Chirurgie beim Ausmaß des Gewichtsverlusts, während der Unterschied im Sicherheitsprofil und in der Invasivität zugunsten der Medikamente ausfällt.

Die Qualifikation für eine bariatrische Operation an einem verantwortungsvollen Zentrum beschränkt sich nicht auf die Messung des BMI. Sie umfasst in der Regel die Beurteilung durch ein multidisziplinäres Team — bariatrische Chirurgie, Endokrinologie oder Innere Medizin, klinische Ernährungsberatung sowie Psychologie oder Psychiatrie —, dessen Aufgabe es ist, die Bereitschaft der Patientin oder des Patienten zu dauerhaften Ernährungsumstellungen zu beurteilen, unbehandelte Essstörungen oder eine nicht behandelte psychische Erkrankung auszuschließen, die die Genesung erschweren könnte, und über die tatsächlichen Anforderungen des Lebens nach der Operation aufzuklären.

Die meisten Programme verlangen zudem dokumentierte frühere Versuche einer nicht-chirurgischen Gewichtsreduktion sowie, an vielen Zentren, eine mehrmonatige Vorbereitungsphase mit Ernährungsumstellung, kardiologischer und pneumologischer Untersuchung (u. a. hinsichtlich Schlafapnoe) sowie in manchen Fällen einer präoperativen Gewichtsabnahme zur Verringerung des perioperativen Risikos, insbesondere des Lebervolumens, das den chirurgischen Zugang erschweren kann.

Die bariatrische Chirurgie bleibt die wirksamste verfügbare Intervention bei schwerer Adipositas — Daten aus randomisierten Studien zeigen nicht nur einen großen, dauerhaften Gewichtsverlust, sondern auch eine reale Reduktion der Sterblichkeit und schwerer kardiovaskulärer Komplikationen. Dennoch handelt es sich um eine weitreichende Entscheidung, die eine dauerhafte Umstellung der Lebensweise, eine lebenslange Supplementierung und die Akzeptanz eines realen, an erfahrenen Zentren jedoch geringen, chirurgischen Risikos erfordert.

Das Aufkommen wirksamer GLP-1-Medikamente hat die Chirurgie nicht ersetzt, aber die Palette der Optionen erweitert — für manche Patient:innen wird die Pharmakotherapie der richtige erste Schritt sein, für andere bleibt die Operation die einzige Intervention, die einen Effekt erzielen kann, der ausreicht, um schwere metabolische Komplikationen umzukehren. Die Wahl zwischen Sleeve und Bypass sollte, ebenso wie die Wahl zwischen Chirurgie und Pharmakotherapie, stets eine individuelle Entscheidung sein, die gemeinsam mit einem Facharztteam getroffen wird, und nicht die Wahl der "besseren" Option losgelöst von der konkreten Patientin oder dem konkreten Patienten.