Flavonoide (Diosmin) und chronische venöse Insuffizienz — was zeigt die Metaanalyse?

Die chronische venöse Insuffizienz (CVI) ist eine der häufigsten und gleichzeitig am meisten unterschätzten Kreislauferkrankungen bei Erwachsenen. Ihr liegt eine Funktionsstörung der Venenklappen in den Beinvenen zugrunde — Klappen, die unter normalen Bedingungen das Blut entgegen der Schwerkraft zurück zum Herzen leiten, verlieren mit der Zeit ihre Dichtigkeit. Blut beginnt sich in den Beinvenen zu stauen, der Druck in den Gefäßen steigt, und daraus entsteht ein charakteristisches Beschwerdebild: ein Gefühl von Schwere und Spannung in den Waden, Schwellungen um die Knöchel, die besonders abends auftreten, nächtliche Krämpfe und, in fortgeschritteneren Fällen, sichtbare Krampfadern und Hautverfärbungen.

Das Problem verschärft sich mit dem Alter, betrifft aber auch einen erheblichen Teil jüngerer und mittelalter Menschen — besonders jene, deren Beruf stundenlanges Stehen erfordert (Friseure, Pflegekräfte, Verkaufspersonal) oder Sitzen (Büroarbeit, lange Reisen), sowie schwangere Frauen, bei denen hormonelle Veränderungen und der zunehmende Druck im Bauchraum das venöse System der Beine zusätzlich belasten. Übergewicht und familiäre Veranlagung erhöhen ebenfalls das Risiko. Das Ausmaß des Phänomens ist so groß, dass in vielen europäischen Ländern ein erheblicher Teil der erwachsenen Bevölkerung Symptome einer Veneninsuffizienz in unterschiedlicher Ausprägung angibt — was dieses Thema deutlich verbreiteter macht, als es die relative Seltenheit von Gesprächen darüber vermuten lässt.

Dieser Artikel konzentriert sich auf eine konkrete Gruppe von Supplementen — Flavonoide, genauer eine mikronisierte gereinigte Flavonoidfraktion (MPFF) auf Basis von hauptsächlich Diosmin — und darauf, was eine große, gut konzipierte Metaanalyse randomisierter Studien über ihre Wirksamkeit sagt. Das ist ein eigenes Thema, getrennt von Flavonoiden bei Hämorrhoiden, auch wenn beide Anwendungen auf einem ähnlichen, allgemeinen Wirkmechanismus der Flavonoide auf venöse Gefäße beruhen — mehr zu jener anderen Anwendung und jener anderen Studie schreiben wir in einem separaten Artikel.

MPFF (micronized purified flavonoid fraction) ist eine standardisierte Mischung von Citrus-Flavonoiden, zu etwa 90% aus Diosmin bestehend, mit einem geringen Anteil an Hesperidin und verwandten Flavonoiden. Die Mikronisierung — die Zerkleinerung der Moleküle auf sehr kleine Größen — soll die Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs im Vergleich zu den früher verwendeten, nicht mikronisierten Diosmin-Formen erhöhen. Präparate dieser Art sind seit Jahrzehnten in vielen europäischen Ländern zur Behandlung der Symptome chronischer venöser Insuffizienz zugelassen und im Einsatz.

Der vorgeschlagene Wirkmechanismus — in der Literatur als plausibel behandelt, wenn auch nicht in jedem Detail auf molekularer Ebene beim Menschen abschließend bestätigt — umfasst mehrere miteinander verbundene Wege: eine Verbesserung des Venenwandtonus, was das Dehnen und Stauen von Blut in den Venen begrenzt; eine Verringerung der Kapillarpermeabilität, was das Austreten von Flüssigkeit ins Gewebe und damit Ödeme begrenzt; sowie eine entzündungshemmende Wirkung, die die Adhäsion und Aktivierung von Leukozyten in der venösen Mikrozirkulation einschränkt, was als bedeutender Bestandteil des Pathomechanismus der chronischen Entzündung gilt, die die Veneninsuffizienz begleitet.

Die stärkste verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit von MPFF bei chronischer venöser Insuffizienz ist ein systematischer Review mit Metaanalyse, veröffentlicht 2018 in International Angiology, der ausschließlich randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien umfasst — der methodisch stärkste verfügbare Evidenztyp für diese Art von Intervention.

Bemerkenswert ist die Bandbreite der Effektgröße zwischen den einzelnen Symptomen. Die Beinschwere verbesserte sich am stärksten und konsistentesten von allen bewerteten Parametern — ein SMD von -0,80 gilt nach klassischer Konvention zur Interpretation dieses Maßes als großer Effekt. Ödeme, gemessen am Knöchelumfang (SMD -0,59), und Krämpfe (SMD -0,46) lagen im moderaten Bereich. Die Lebensqualität verbesserte sich von allen vier Parametern am wenigsten (SMD -0,21) — was typisch für subjektive, mehrdimensionale Lebensqualitätsfragebögen ist, die schwerer zu beeinflussen sind als ein einzelnes, konkretes Symptom.

Ein niedriger NNT-Wert hat auch praktische Bedeutung für den Patienten selbst: Man muss der Statistik nicht blind vertrauen, um den Effekt zu bemerken, denn bei einer so niedrigen NNT spürt ein erheblicher Teil der Anwender tatsächlich einen Unterschied, statt nur ein kleines, in einer großen Gruppe gemitteltes Ergebnis, das ein einzelner Patient subjektiv gar nicht registrieren würde. Das unterscheidet dieses Ergebnis von vielen anderen Supplementen, bei denen der Effekt statistisch signifikant, aber so klein ist, dass er im Alltag einer einzelnen Person oft schwer wahrnehmbar bleibt.

Es lohnt sich auch zu erwähnen, dass die Metaanalyse selbst das langfristige Sicherheitsprofil nicht im Detail beschreibt und MPFF nicht direkt mit anderen symptomatischen Behandlungsmethoden (z.B. Kompressionstherapie) vergleicht — sie liefert einen Beleg für die Überlegenheit gegenüber Placebo, aber keine Rangliste aller verfügbaren Therapieoptionen zueinander.

Selten trifft man auf ein Supplement-Thema mit einer derart konsistenten Evidenzlage: sieben randomisierte Studien, fast 1.700 Patienten, minimale Heterogenität der Ergebnisse und ein Effekt auf ein Schlüsselsymptom — die Beinschwere —, der in der symptomatischen Medizin selten erreicht wird (NNT=2,0). Das ist Grund genug, MPFF als eine echte, gut dokumentierte unterstützende Option für Menschen mit leichter bis mittelschwerer chronischer venöser Insuffizienz zu betrachten — neben, nicht anstelle, gut bekannter nichtmedikamentöser Methoden und regelmäßiger phlebologischer Kontrolle, wo diese angezeigt ist.