Hohes Vitamin B12 im Blut: Ursachen (nicht nur Nahrungsergänzung) und wann es bedenklich ist

Laboratorien geben Vitamin B12 (Cobalamin) in pg/ml oder in pmol/l an — prüfen Sie auf Ihrem Befund stets die Einheit. Die Umrechnung ist fest: 1 pg/ml entspricht etwa 0,738 pmol/l, also 1000 pg/ml etwa 738 pmol/l, und 1 pmol/l etwa 1,355 pg/ml. Der Referenzbereich hängt von Methode und Labor ab, daher unterscheidet sich die 'obere Normgrenze'; in den unten verwendeten dänischen Studien lag die obere Grenze bei etwa 600 pmol/l (rund 810 pg/ml).

Man sollte zwei Situationen unterscheiden. Ein Wert knapp über der Norm (etwa bis 1000–1200 pg/ml) bei jemandem, der ein Multivitamin oder ein B12-Präparat nimmt, ist meist unbedenklich. Ganz anders sieht ein Wert aus, der die Obergrenze um ein Mehrfaches überschreitet (mehrere Tausend pg/ml), bei jemandem ohne Supplemente — hier steigt die Wahrscheinlichkeit, dass hinter dem Ergebnis etwas steckt, das geklärt werden sollte. Je höher der Wert ohne Erklärung durch Supplemente, desto sinnvoller die Abklärung.

Die Aufnahme von Vitamin B12 aus der Nahrung hängt vom Intrinsic Factor ab und hat eine begrenzte Kapazität, aber bei hohen oralen Dosen (Hunderte bis Tausende Mikrogramm) wird ein kleiner Anteil passiv, ohne Intrinsic Factor, aufgenommen. Spritzen umgehen den Verdauungstrakt vollständig: Nach einer intramuskulären Injektion kann das Serum-Cobalamin mehrere Tage, manchmal länger, auf Werten liegen, die ein Vielfaches des Referenzbereichs betragen. Die B12-Bindungsproteine im Blut haben eine begrenzte Kapazität, daher zirkuliert der Überschuss frei oder locker gebunden und wird hauptsächlich über den Urin ausgeschieden.

In der hier zitierten dänischen Arbeit (Arendt und Nexo, 2012) stieg der Anteil der Patienten mit B12-Einnahme mit dem Spiegel steil an: etwa 6 % bei Personen mit normalem Wert, bereits 27 % in der Gruppe 601–1000 pmol/l und 53 % in der Gruppe über 1000 pmol/l. Mit anderen Worten: Selbst bei sehr hohen Werten hatte etwa die Hälfte der Patienten eine einfache Erklärung, die andere Hälfte nicht. Diese zweite Hälfte ist der Grund, warum das Thema nicht 'bedeutet nichts' ist.

Erkennen Sie sich in einem der Punkte wieder, ist der einfachste Schritt oft eine Pause der Supplementierung und eine Wiederholung der Messung — in einer mit dem Arzt abgestimmten Weise und Frist, denn die Zeit, nach der der Spiegel auf den Ausgangswert zurückkehrt, hängt von Dosis und Applikationsweg ab (nach Spritzen sinkt er langsamer als nach Tabletten). Setzen Sie B12 nicht eigenmächtig ab, wenn es wegen eines diagnostizierten Mangels, einer autoimmunen Magenerkrankung oder nach einer bariatrischen Operation verordnet wurde.

Fehlen Supplemente, lassen sich die Ursachen eines hohen B12 in mehrere Gruppen einteilen. Man muss gleich betonen, dass der Mechanismus nicht vollständig geklärt und wahrscheinlich multifaktoriell ist — so fassen es sowohl die klinischen Übersichten aus Aarhus als auch die Übersichtsarbeit aus Straßburg zusammen. Der gemeinsame Faden ist der Anstieg eines der beiden Proteine, die Cobalamin im Blut transportieren: Haptocorrin (Transcobalamin I) oder, seltener, Transcobalamin.

Lebererkrankungen. Die Leber ist der Hauptspeicher für B12 im Körper. Eine Schädigung der Hepatozyten (Zirrhose, akute und chronische Hepatitis, alkoholische Lebererkrankung) setzt gespeichertes Cobalamin und Bindungsproteine ins Blut frei. In der zitierten PLoS-One-Arbeit war die Lebererkrankung mit sehr hohem B12 mit einer Odds Ratio von 8,5 (95 %-KI 3,6–20,2) verbunden, Alkoholismus mit einer Odds Ratio von 5,7 (2,8–12,0) — bei gleichzeitig erhöhtem Haptocorrin. Deshalb gehören bei ungeklärtem hohem B12 die Leberwerte zu den ersten Untersuchungen (wir beschreiben sie in einem eigenen Eintrag zu ALT, AST und GGT).

Nierenerkrankungen. Bei verminderter glomerulärer Filtration verändern sich Ausscheidung und Stoffwechsel von Transcobalamin, was das Gesamt-B12 im Serum erhöhen kann. Die Autoren der Übersichtsarbeiten zählen die Niereninsuffizienz zu den stabilen Assoziationen mit hohem B12, obwohl die Daten überwiegend Beobachtungsdaten sind und nicht klären, ob es sich um eine Ursache oder einen Begleiter anderer Störungen handelt. Kreatinin und eGFR werden daher standardmäßig kontrolliert.

Störungen der Blutbildung und Krebs. Die höchsten B12-Spiegel wurden bei myeloproliferativen Erkrankungen beschrieben (zum Beispiel chronische myeloische Leukämie, Polycythaemia vera, essenzielle Thrombozythämie), bei denen die erhöhte Zahl und Aktivierung von Granulozyten die Haptocorrin-Bildung steigert. Erhöhtes B12 wurde auch bei soliden Tumoren beschrieben, besonders mit Lebermetastasen. Dieser Aspekt ist für Patienten der beunruhigendste, daher widmen wir ihm unten einen eigenen Abschnitt — mit einer ehrlichen Benennung der Grenzen dieser Studien.

Weitere Assoziationen betreffen Autoimmunerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, Bindegewebserkrankungen und seltene angeborene Defekte. Wichtig ist, dass die Straßburger Übersicht ein Paradox beschreibt: Bei einem Teil der Patienten mit hoher B12-Konzentration können Symptome eines funktionellen Mangels auftreten, weil Cobalamin an ein Protein (Haptocorrin) gebunden ist, das es nicht an die Gewebe abgibt. 'Hohes B12 im Blut' bedeutet also nicht automatisch 'viel B12 in den Zellen'.

Wie ist das zu lesen? Die SIR vergleicht die Zahl der Krebserkrankungen bei Menschen mit hohem B12 mit der in der Allgemeinbevölkerung erwarteten Zahl — es ist ein relatives, kein absolutes Risiko. Eine hohe SIR bedeutet nicht, dass die meisten Menschen mit hohem B12 an Krebs erkranken; sie bedeutet, dass bei ihnen Krebs häufiger diagnostiziert wird als bei Menschen gleichen Alters und Geschlechts. Die Autoren weisen darauf hin, dass sich das Risiko im ersten Jahr konzentriert, was nahelegt, dass hohes B12 eher ein Marker einer noch nicht erkannten, bereits bestehenden Erkrankung ist (daher die Schlussfolgerung zur 'Detektion') und kein Risikofaktor, der über Jahre wirkt.

Eine ähnliche Schlussfolgerung ergibt sich aus der klinischen Übersicht von Arendt und Nexo (2013), die eine Strategie namens 'think the worst first' vorschlugen — zuerst ernste Erkrankungen ausschließen (Krebs, dann Leber- und Nierenerkrankungen), bevor das Ergebnis als harmlos gilt. Vorsicht gebietet zugleich der Hinweis: Aus Bevölkerungsdaten folgt nicht, dass bei einer Person mit mäßig erhöhtem B12 und ohne Symptome eine breite bildgebende Diagnostik nötig ist. Der Umfang der Untersuchungen hängt von der Höhe des Werts, den Symptomen, dem Alter und den Risikofaktoren ab — und liegt in der Entscheidung des Arztes.

Makro-B12 ist ein Komplex aus Vitamin B12 und einem Immunglobulin (Antikörper), der biologisch nicht aktiv ist, aber automatisierte Immunassays 'täuscht' und das Ergebnis erhöht. Das Phänomen ist analog zu bekannten Laborartefakten wie der Makroprolaktinämie. Eine Person mit Makro-B12 kann tatsächlich einen niedrigen oder normalen B12-Spiegel im Gewebe haben und zugleich einen hohen Wert im Laborbefund — oder paradoxerweise Mangelsymptome.

Was bedeutet das für Patienten? Passt ein sehr hoher B12-Wert nicht zum klinischen Bild (keine Supplemente, keine Leber- oder Nierenerkrankung, Wohlbefinden, übrige Untersuchungen normal), kann der Arzt das Labor bitten, die Messung mit PEG-Fällung oder einer anderen Methode zu wiederholen, manchmal auch Holotranscobalamin oder Methylmalonsäure zu bestimmen. Nicht alle Labore führen diese Tests routinemäßig durch — das ist eher ein Hinweis für den Arzt als etwas, wofür ein Patient bei leicht erhöhtem Wert kämpfen sollte.

Im Folgenden beschreiben wir die Reihenfolge, die sich aus den klinischen Übersichten ergibt (Arendt und Nexo 2013; Andrès et al. 2013). Dies ist keine offizielle Leitlinie einer Fachgesellschaft — wir kennen kein solches Dokument — sondern nur eine Ordnung von Vorschlägen aus der Literatur. Den individuellen Plan legt stets der Arzt fest.

Zwei praktische Anmerkungen. Erstens ist das Blutbild in dieser Situation die billigste und aussagekräftigste Untersuchung: Eine auffällige Leukozyten- oder Thrombozytenzahl zusammen mit hohem B12 legt die Suche nach einer myeloproliferativen Erkrankung nahe (zum Lesen der Ergebnisse siehe unseren Eintrag zum Blutbild). Zweitens kann Cobalamin sogar durch eine einzige Spritze, die mehrere Wochen zuvor gegeben wurde, erhöht sein — deshalb ist es so wichtig, sich genau an alles Eingenommene zu erinnern.

Nach unserer Kenntnis haben weder das amerikanische Institute of Medicine noch die europäische EFSA eine tolerierbare Obergrenze der Zufuhr (UL) für Vitamin B12 festgelegt, wegen der geringen Toxizität selbst bei sehr hohen Dosen und fehlender eindeutiger Nebenwirkungen in Studien. Das erklärt, warum ein hohes B12 nach Supplementen selten für sich genommen ein Problem ist.

Es gibt jedoch Fallberichte, die darauf hinweisen, dass hohe Dosen von B-Vitaminen (besonders B6 zusammen mit B12) Hautveränderungen vom Akne-Typ oder eine rosazea-ähnliche Entzündung auslösen können. In einem Bericht von 2001 entwickelte ein 17-jähriges Mädchen im zeitlichen Zusammenhang mit der täglichen Einnahme einer hohen Dosis B-Vitamine eine plötzliche, schwere Form der Rosazea (Rosacea fulminans); die Veränderungen bildeten sich nach Absetzen des Präparats und Einleitung einer Behandlung zurück. Das ist ein Einzelfall, daher ist die Schlussfolgerung vorsichtig: Tritt nach Beginn von Spritzen oder eines B-Komplexes neue Akne oder Gesichtsrötung auf, sollte man das dem Arzt melden.

Andererseits besteht kein Grund zur Panik, wenn der Wert mäßig erhöht ist, Sie Supplemente nehmen, sich gut fühlen und Blutbild, Leberwerte und Kreatinin normal sind. Die meisten solcher Situationen enden in keiner ernsten Diagnose — und die Kosten der Basisuntersuchungen sind gering. Besondere Aufmerksamkeit lohnt bei älteren Menschen, Rauchern und Menschen mit Alkoholmissbrauch, denn in der dänischen Studie waren gerade rauch- und alkoholbedingte Krebsarten überrepräsentiert.

Zusammengefasst: Ein hohes B12 ist ein Ergebnis, das meist eine einfache Erklärung hat, aber nicht ignoriert werden sollte, wenn darin kein Platz für Supplemente ist. Die beste Reihenfolge ist eine Anamnese zu allem, was B12 enthält, danach Basisuntersuchungen (Blutbild, Leber, Nieren) und erst dann — wenn nichts das Ergebnis erklärt — gezielte Abklärung und Ausschluss eines Laborfehlers. Die Angst vor Krebs ist verständlich, aber relative Risikokennzahlen aus Bevölkerungsdaten sind keine Diagnose; sie sind ein Anlass für das Gespräch mit dem Arzt, kein Grund zur Panik.