Händezittern: Ursachen (physiologisch, essenziell, Medikamente, Schilddrüse) und wann zum Neurologen

Der einfachste diagnostische Test braucht keine Geräte. Beobachten Sie, wann die Hand zittert. Ein Ruhetremor ist sichtbar, wenn das Glied entspannt und abgestützt ist, etwa wenn die Hand auf dem Oberschenkel liegt oder beim Gehen locker herabhängt. Er lässt meist nach oder verschwindet, sobald Sie eine gezielte Bewegung machen. Dieser Tremor, anfangs oft einseitig und mit den Fingern als „Geldzählen“ oder „Pillendrehen“ beschrieben, ist typisch für Parkinson-Syndrome und geht meist mit verlangsamten Bewegungen (Bradykinese) und Muskelsteifigkeit einher.

Ein Aktionstremor tritt dagegen bei Aktivität auf. Er wird in Haltetremor (wenn der Arm gegen die Schwerkraft vor dem Körper gehalten wird), kinetischen Tremor (während einer Bewegung, etwa beim Greifen oder Trinken) und Intentionstremor unterteilt (kurz vor dem Ziel zunehmend, was eher auf Kleinhirnprobleme hindeutet). Sowohl der verstärkte physiologische als auch der essenzielle Tremor gehören zum Aktionstremor, also zur großen Mehrheit der Fälle, die Menschen zum Arzt führen.

Jeder Mensch hat einen physiologischen Handtremor; meist ist er so fein, dass man ihn mit bloßem Auge nicht sieht. Er wird sichtbar und störend, wenn die Aktivität des sympathischen Nervensystems steigt oder den Muskeln weniger Energie zur Verfügung steht. Zu den häufigsten Faktoren gehören Koffein und andere Stimulanzien, starker Stress und Angst, Müdigkeit und Schlafmangel, Hypoglykämie (zu niedriger Blutzucker nach langer Essenspause), Fieber, intensive körperliche Anstrengung sowie der Entzug von Alkohol oder Beruhigungsmitteln. Mehr zur Wirkung von Koffein finden Sie im Koffein-Eintrag unserer Wissensdatenbank.

Medikamente bilden eine eigene Gruppe. Zittern kann unter anderem eine Nebenwirkung von bronchienerweiternden Beta-Agonisten (bei Asthma), manchen Antidepressiva, Lithium, Valproinsäure, Kortikosteroiden, zu hohen Schilddrüsenhormondosen und stimulierenden Mitteln sein. Wenn das Zittern innerhalb von Tagen oder Wochen nach Beginn eines neuen Medikaments oder einer Dosisänderung auftrat, sagen Sie es Ihrer Ärztin, Ihrem Arzt oder in der Apotheke und setzen Sie das Medikament nicht eigenmächtig ab. Ein solcher Tremor ist oft rückbildungsfähig, über eine Änderung der Therapie entscheidet aber die Ärztin oder der Arzt.

Besondere Aufmerksamkeit verdient die Schilddrüsenüberfunktion. Bei einer Thyreotoxikose ist ein feiner, schneller Handtremor eines der klassischen Zeichen, neben Herzklopfen, ungewolltem Gewichtsverlust, übermäßigem Schwitzen, Wärmeunverträglichkeit und Reizbarkeit. Die Leitlinie der American Thyroid Association (ATA) von 2016 beschreibt Diagnostik und Therapie der Thyreotoxikose und berücksichtigt die Beta-Blockade zur Symptomkontrolle, etwa von Tremor und Herzrasen, bis die Ursache behandelt ist. Wie man den TSH-Wert einordnet, erklärt unser Eintrag zu den Schilddrüsenhormonen. Die TSH-Bestimmung ist eine der günstigsten und lohnendsten Untersuchungen bei neu bemerktem Zittern.

Alkohol verdient aus zwei Gründen eine eigene Anmerkung. Erstens verursacht das Absetzen von Alkohol bei jemandem, der regelmäßig und viel getrunken hat, Zittern (meist innerhalb weniger Stunden nach dem letzten Trinken), und ein deutliches Zittern am Morgen kann ein frühes Zeichen körperlicher Abhängigkeit sein. Zweitens bemerken manche Menschen mit essenziellem Tremor nach einer kleinen Menge Alkohol eine vorübergehende Besserung, was einen Teufelskreis in Gang setzen kann. Diese „Behandlung“ ist keine Lösung: Nach Nachlassen der Wirkung kann das Zittern stärker werden, und regelmäßiges Trinken birgt eigene Risiken. Über sichere Grenzen schreiben wir in einem separaten Artikel zu Alkohol.

Der essenzielle Tremor ist eine Bewegungsstörung, bei der das Hauptsymptom oder einzige Zeichen ein Aktionstremor beider Hände ist, der mindestens mehrere Jahre besteht, ohne weitere neurologische Zeichen. Der Konsens von 2018 behält diese Diagnose als isoliertes Tremorsyndrom bei. Bei vielen Betroffenen kommt er familiär vor (Vererbung mit Einfluss der Umwelt), der Beginn kann sowohl im jungen Erwachsenenalter als auch im höheren Alter liegen, und die Ausprägung nimmt meist langsam zu. Die MDS-Übersicht von 2019 zählt ihn zu den häufigsten Bewegungsstörungen.

Für die meisten Menschen ist der essenzielle Tremor keine lebensbedrohliche Erkrankung, und seine eigentliche Last ist funktionell: Schwierigkeiten, ohne Verschütten aus der Tasse zu trinken, zu schreiben, Suppe zu essen, einen Schlüssel ins Schloss zu stecken, zu nähen oder Präzisionsarbeit zu leisten, dazu Verlegenheit in sozialen Situationen. Der Tremor kann auch den Kopf („Ja-Ja“ oder „Nein-Nein“) und die Stimme betreffen. Er verstärkt sich meist bei Stress, nach Anstrengung und bei Müdigkeit.

Da die Diagnose auf dem klinischen Bild und nicht auf einem einzelnen Test beruht, ist die neurologische Untersuchung wichtig. Ihr Ziel ist zu prüfen, ob das Zittern von weiteren Zeichen begleitet wird (Verlangsamung, Steifigkeit, Gleichgewichtsstörungen, Dystonie), die die Diagnose ändern würden. Bei Menschen mit typischem Muster eines essenziellen Tremors ist eine Magnetresonanztomografie des Gehirns meist nicht nötig; wann sie veranlasst wird und was sie zeigt, beschreibt unser Eintrag zur Magnetresonanztomografie.

Eine spätere Übersicht der Task Force der Movement Disorder Society (MDS, 2019, 64 pharmakologische und chirurgische Studien) bestätigte dieses Bild: Propranolol und Primidon wurden als klinisch nützlich eingestuft, ebenso Topiramat, jedoch nur in Dosen über 200 mg pro Tag. Alprazolam und Botulinumtoxin A wurden als möglicherweise nützlich bewertet. Die Autoren wiesen auch auf die Schwäche der Literatur hin: kleine Studien, Cross-over-Designs, kurze Nachbeobachtung und nicht validierte klinische Skalen. Für Kopf- und Stimmtremor wurde die Evidenz als unzureichend angesehen.

Was bedeutet das in der Praxis? Erstens haben zwei Medikamente die am besten belegte Wirksamkeit. Propranolol (ein Beta-Blocker) erfordert Vorsicht bei Asthma, langsamem Puls, Herzblock und Herzinsuffizienz, und Primidon erfordert eine vorsichtige, schrittweise Dosissteigerung, weil die ersten Dosen oft schlecht vertragen werden (Schläfrigkeit, Schwindel, Übelkeit). Zweitens ist die Behandlung symptomatisch: Sie verringert die Amplitude des Zitterns, hält die Erkrankung aber nicht auf. Drittens bestimmt die Funktion den Behandlungsbedarf, nicht das bloße Vorhandensein eines Tremors. Wenn das Zittern alltägliche Tätigkeiten nicht stört, brauchen viele Menschen keine Medikamente. In schweren, auf Medikamente nicht ansprechenden Fällen werden Eingriffe (Hirnstimulation, fokussierter Ultraschall) erwogen, die die MDS für Extremitätentremor als möglicherweise nützlich bewertet.

Essenzieller und Parkinson-Tremor werden oft verwechselt, auch von Betroffenen selbst. Einige Unterschiede helfen bei der Abgrenzung, die endgültige Beurteilung liegt jedoch immer bei der Ärztin oder dem Arzt nach der Untersuchung. Der Tremor bei der Parkinson-Krankheit ist meist ein Ruhetremor (sichtbar, wenn die Hand auf dem Knie liegt, und schwächer beim Greifen nach einem Gegenstand), beginnt einseitig und wird von verlangsamter Bewegung begleitet: kleinere, gedrängte Handschrift, Schwierigkeiten mit Knöpfen, geringeres Mitschwingen des Arms beim Gehen, leisere Stimme, verminderte Mimik. Der essenzielle Tremor betrifft meist beide Hände und tritt bei Tätigkeiten auf, ohne Verlangsamung.

Die Grenze ist nicht immer scharf. Ein essenzieller Tremor kann in fortgeschrittenen Stadien eine Ruhekomponente haben, und manche Menschen mit Parkinson-Krankheit haben zusätzlich einen Haltetremor. Deshalb kann ein Neurologe in unklaren Fällen eine Bildgebung des Dopamintransporters (DaT-SPECT) veranlassen, die hilft, eine Degeneration des dopaminergen Systems von anderen Tremorursachen zu unterscheiden. Die Untersuchung ist bei typischem Bild eines essenziellen Tremors nicht nötig.

Die Abklärung eines neuen Tremors ist meist einfach. Sie beginnt mit der Anamnese (seit wann, nach welchem Medikament, ob jemand in der Familie Zittern hat, wie viel Kaffee und Alkohol, wie der Schlaf ist), der neurologischen Untersuchung und grundlegenden Blutuntersuchungen. Ein vernünftiges Minimum sind TSH (bei auffälligem Wert und freies Thyroxin), Glukose, Elektrolyte und gegebenenfalls ein Blutbild und Leberwerte. Bei Menschen unter 40 mit Tremor und weiteren neurologischen oder psychiatrischen Symptomen erwägen Ärzte auch den Ausschluss seltener Erkrankungen wie Morbus Wilson. Eine Bildgebung des Kopfes wird veranlasst, wenn das klinische Bild untypisch ist.

Händezittern löst mehr Sorge aus, als die meisten seiner Ursachen rechtfertigen, wird aber auch manchmal dort abgetan, wo ein genauer Blick lohnt. Ein vernünftiger Weg ist einfach: Beobachtung (wann und auf welcher Seite die Hand zittert), Prüfung der Faktoren, die sich sofort ändern lassen (Kaffee, Schlaf, Medikamente, Alkohol), Basisuntersuchungen mit TSH und eine neurologische Konsultation, wenn Alarmzeichen auftreten oder das Zittern den Alltag einschränkt. In den meisten Fällen ist das Ergebnis einer solchen Abklärung beruhigend, in den übrigen beginnt eine Behandlung mit belegter Wirksamkeit.