Morbus Crohn: Symptome, Komplikationen und Behandlung Schritt für Schritt

Morbus Crohn (MC) ist eine chronische, immunologisch bedingte entzündliche Darmerkrankung, die jeden Abschnitt des Verdauungstrakts befallen kann — von der Mundhöhle bis zum After —, wobei sie am häufigsten im terminalen Ileum und im Anfangsabschnitt des Dickdarms lokalisiert ist. Anders als bei Colitis ulcerosa, die wir in einem separaten Artikel behandeln, betrifft die Entzündung bei Morbus Crohn die gesamte Dicke der Darmwand (sie ist transmural), und die Veränderungen sind diskontinuierlich — Bereiche gesunder Schleimhaut wechseln sich mit Entzündungsherden ab, was als „springendes“ Bild (skip lesions) bezeichnet wird.

Ähnlich wie Colitis ulcerosa entsteht Morbus Crohn durch eine Kombination aus genetischer Veranlagung, einer fehlgeleiteten Immunantwort auf das Darmmikrobiom und Umweltfaktoren. Einer der wenigen gut dokumentierten, modifizierbaren Risikofaktoren — sowohl für die Erkrankung selbst als auch für einen schwereren Verlauf — ist das Rauchen, was diese Krankheit von Colitis ulcerosa unterscheidet, wo der Zusammenhang umgekehrt oder unklar ist.

Der Krankheitsverlauf ist, ähnlich wie bei Colitis ulcerosa, durch wechselnde Schübe und Remissionen gekennzeichnet, aber der transmurale Charakter der Entzündung führt dazu, dass Morbus Crohn häufiger als Colitis ulcerosa zu strukturellen Komplikationen führt — Verengungen des Darmlumens, Fisteln, die den Darm mit anderen Organen oder der Haut verbinden, sowie intraabdominellen Abszessen.

Diese Vielfalt der Symptome ergibt sich direkt daraus, dass Morbus Crohn jeden Abschnitt des Verdauungstrakts befallen kann — ein Befall des oberen Trakts (Magen, Zwölffingerdarm) verursacht andere Beschwerden als ein Befall des terminalen Ileums, und ein Befall des Dickdarms kann ein Bild ähnlich der Colitis ulcerosa ergeben. Diese Variabilität ist eine der Ursachen für eine verzögerte Diagnose, besonders wenn extraintestinale oder unspezifische Symptome wie bloße Erschöpfung und Gewichtsverlust dominieren.

Die Diagnose stützt sich auf eine Kombination aus Koloskopie mit Ileoskopie (Beurteilung des terminalen Ileums) und Biopsieentnahme, bildgebenden Untersuchungen zur Beurteilung des Dünndarms (MR- oder CT-Enterografie) sowie Laboruntersuchungen, darunter fäkales Calprotectin als Marker aktiver Entzündung. In manchen Fällen, besonders bei unklarem Bild, ist die Kapselendoskopie des Dünndarms hilfreich.

Das ist einer der wichtigeren praktischen Unterschiede zur Colitis ulcerosa: Während 5-ASA dort das Mittel der ersten Wahl sind, ist ihre Wirksamkeit bei Morbus Crohn deutlich bescheidener, weshalb die Behandlung bei den meisten Patienten mit aktiver Erkrankung mit Budesonid beginnt (einem Steroid mit überwiegend lokaler Wirkung im Darm und geringerem Risiko systemischer Nebenwirkungen) oder, in schwereren Fällen, mit systemischen Steroiden oder direkt mit einer biologischen Therapie.

Biologika — Anti-TNF-Antikörper (Infliximab, Adalimumab), der Anti-Integrin-Wirkstoff Vedolizumab und Anti-IL-23-Wirkstoffe (Ustekinumab, Risankizumab) — sind heute der Standard der Erhaltungstherapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung, besonders bei Merkmalen einer ungünstigen Prognose: jungem Erkrankungsalter, tiefen Ulzerationen, perianalem Befall oder früher Notwendigkeit einer Steroidbehandlung. Immunmodulatoren (Azathioprin, Mercaptopurin, Methotrexat) werden mitunter allein oder — häufiger — in Kombination mit einem Biologikum eingesetzt, was bei einem Teil der Patienten das Risiko der Bildung von Antikörpern gegen das Biologikum verringert und dessen Wirksamkeitsdauer verlängert.

Ein entscheidender Unterschied zur Colitis ulcerosa betrifft auch die Rolle der Chirurgie: Während die Entfernung des Dickdarms bei Colitis ulcerosa die Krankheit anatomisch beseitigt, heilt die Resektion des veränderten Darmabschnitts bei Morbus Crohn die Erkrankung nicht dauerhaft — ein Rezidiv der Entzündung an anderer Stelle des Verdauungstrakts, meist direkt oberhalb der Anastomose, ist häufig. Aus diesem Grund reserviert man Operationsentscheidungen bei Morbus Crohn meist für konkrete Komplikationen (medikamentös nicht beherrschbare Strikturen, Fisteln, Abszesse) und betrachtet sie nicht als Möglichkeit zur Heilung der Erkrankung.

Der transmurale Charakter der Entzündung führt dazu, dass es bei einem Teil der Patienten mit der Zeit zur Fibrosierung der Darmwand und zur Ausbildung einer Striktur kommt, die sich durch wiederkehrende kolikartige Schmerzen, Blähungen und Erbrechen nach dem Essen äußert — das Bild einer partiellen Obstruktion. Tiefe Ulzerationen können die gesamte Darmwand durchdringen und zur Entstehung einer Fistel (meist perianal, aber auch enterovesikal oder enterokutan) oder eines intraabdominellen Abszesses führen, der Drainage und Antibiotikatherapie erfordert.

Der Befall des terminalen Ileums, typisch für Morbus Crohn, ist auch aus einem anderen Grund bedeutsam: Genau dort wird Vitamin B12 resorbiert, weshalb Patienten mit Befall dieses Abschnitts — oder nach dessen Resektion — unabhängig von der Ernährung ein erhöhtes Risiko für einen B12-Mangel haben. Mehr über die Erkennung und Folgen dieses Mangels schreiben wir in unserem Beitrag über Vitamin B12. Chronische Entzündung und Durchfälle begünstigen auch einen Eisenmangel — ein Thema, das wir in einem separaten Artikel über Eisen vertiefen.

Wegen des häufigen Befalls des Dünndarms und begleitender Resorptionsstörungen sollte die Beurteilung des Ernährungszustands und möglicher Mikronährstoffmängel (Eisen, B12, Vitamin D, Zink) ein fester Bestandteil der Betreuung von Patienten mit Morbus Crohn sein, unabhängig von der aktuellen Krankheitsphase.

Morbus Crohn erfordert trotz scheinbar ähnlicher Symptome einen anderen Ansatz als Colitis ulcerosa — anders ist das Ansprechen auf 5-ASA, anders die Rolle der Chirurgie, anders die typischen Komplikationen. Deshalb haben eine präzise Diagnose zu Beginn sowie anschließend eine regelmäßige gastroenterologische Betreuung und Wachsamkeit gegenüber Anzeichen struktureller Komplikationen eine größere Bedeutung als bei vielen anderen chronischen Erkrankungen — eine verzögert erkannte Striktur oder Fistel bedeutet real eine schwierigere Behandlung.