Erhöhte Anti-TPO bei normalem TSH: Was bedeutet das und ist es schon Hashimoto?

Die Schilddrüsenperoxidase (TPO) ist ein Enzym in den Schilddrüsenzellen, das für die Hormonsynthese unerlässlich ist. Anti-TPO-Antikörper entstehen, wenn das Immunsystem es als „fremd“ erkennt — sie sind einer der Hauptmarker der autoimmunen Thyreoiditis, einschließlich der Hashimoto-Krankheit. Der Antikörper selbst ist jedoch keine Krankheit: Er ist die Spur einer Autoimmunreaktion, die bei manchen zu einer allmählichen Zerstörung der Schilddrüse führt und bei anderen lange Zeit keine Folgen hat.

Die wichtigste Schlussfolgerung aus diesen Daten ist beruhigend: Positive Anti-TPO sind ein häufiger Befund. Wenn jeder neunte Mensch ohne diagnostizierte Schilddrüsenerkrankung positive Antikörper hat, kann nicht jeder solche Befund wie eine Krankheitsdiagnose behandelt werden. Zugleich zeigte dasselbe Material, dass Anti-TPO signifikant mit Störungen der Schilddrüsenfunktion verbunden sind — es ist also auch kein bedeutungsloser Wert.

In der Praxis stützt sich die Diagnose der Hashimoto-Krankheit auf das Gesamtbild: Antikörper, Hormonwerte (TSH, FT4), oft das Bild der Schilddrüse im Ultraschall (verminderte Echogenität, inhomogene Struktur) und Beschwerden. Positive Anti-TPO bei normalem TSH und FT4 und ohne Ultraschallveränderungen ist nach Ansicht vieler Ärzte eine „Schilddrüsenautoimmunität ohne Hypothyreose“ — ein Zustand, der in eine symptomatische Erkrankung übergehen kann, aber nicht muss. Manche Kliniker nennen ihn Hashimoto in der euthyreoten Phase, andere reservieren den Namen für Personen mit auffälligem Ultraschall oder auffälligen Hormonen. Der Unterschied ist überwiegend terminologisch; entscheidend ist zu verstehen, was der Befund für die Behandlung bedeutet.

Für die Behandlung folgt daraus wenig: Bei normalem TSH und FT4 ist Levothyroxin nicht indiziert, weil kein Hormonmangel auszugleichen ist. Was sich ändert, ist die Häufigkeit der Kontrollen. Wichtig zu wissen ist auch, dass der Antikörpertiter (die Zahl) kein gutes Maß für den Schweregrad der Erkrankung ist und seine Schwankungen in aufeinanderfolgenden Untersuchungen das Vorgehen für sich genommen selten ändern — über Entscheidungen bestimmen TSH und FT4.

Bedenken Sie auch, dass sich Referenzbereiche und Messmethoden für Anti-TPO zwischen den Laboren unterscheiden, sodass ein Wert knapp über der Schwelle in einem Labor in einem anderen „normal“ sein kann. Bei Zweifeln, etwa bei einem Grenzwert und fehlenden Beschwerden, kann der Arzt eine Wiederholung im selben Labor veranlassen. Wenn Sie wissen möchten, wie sich Symptome einer Hypothyreose von anderen Ursachen des Unwohlseins unterscheiden lassen, lesen Sie unseren Artikel über leicht zu verwechselnde Symptome einer Hypothyreose und über die Situation, wenn der TSH normal ist, Beschwerden aber bestehen.

Aus diesen Daten ergibt sich ein Bild des Risikos, nicht der Vorbestimmung: Anti-TPO erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Hypothyreose im Vergleich zu Menschen ohne Antikörper um ein Vielfaches, besonders wenn der TSH bereits im oberen Normbereich liegt, aber die meisten Menschen mit positiven Antikörpern entwickeln nicht über Nacht eine Hypothyreose. Anders gesagt: Je höher der TSH zum Zeitpunkt des Antikörpernachweises, desto aufmerksamer muss man beobachten. Ein TSH von etwa 2 mU/l oder höher bei positiven Anti-TPO ist ein guter Grund für regelmäßige Kontrollen.

Zusammen ergeben diese drei Quellen eine stimmige, wenn auch unbequeme Geschichte. Erstens sind Anti-TPO mit einem höheren Risiko für Fehlgeburt und Frühgeburt verbunden (Beobachtungsdaten). Zweitens haben zwei große randomisierte Studien — TABLET mit 952 Frauen und T4LIFE mit 187 (wegen langsamer Rekrutierung vorzeitig beendet) — nicht gezeigt, dass Levothyroxin bei Frauen mit normalem TSH die Lebendgeburtenrate erhöht. Ein Zusammenhang muss also nicht bedeuten, dass die Antikörper selbst der Schwangerschaft schaden oder dass die Hormonergänzung das Risiko beseitigt; die Antikörper können eher ein Marker für etwas anderes sein (allgemeine Autoimmunität, Alter, andere Faktoren). Drittens zeigte die Beobachtung der Frauen in TABLET, dass etwa 7 % eine Hypothyreose entwickeln, was eine TSH-Kontrolle vor und zu Beginn der Schwangerschaft rechtfertigt — nicht eine routinemäßige vorbeugende Behandlung.

Im Internet kursieren viele Ratschläge, bei positiven Anti-TPO die „Antikörper zu senken“ — mit Selen oder Vitamin D. Es lohnt sich, zwei Fragen zu trennen: Senken die Supplemente den Antikörperspiegel, und verbessern sie etwas, woran uns wirklich liegt (Beschwerden, Schilddrüsenfunktion, Schwangerschaftsergebnisse)? Auf die erste Frage antworten die Metaanalysen teilweise bejahend; bei der zweiten ist die Antwort deutlich unsicherer.

Ein vorsichtiger, aber ehrlicher Schluss: Bei diagnostiziertem Hashimoto senken Selen und Vitamin D in randomisierten Studien den Antikörpertiter, aber eine Titersenkung ist nicht dasselbe wie eine Verbesserung der Gesundheit, und für Personen mit isolierten Antikörpern und normalem TSH fehlen Belege für einen klinischen Nutzen. Praktisch: Die Bestimmung des 25(OH)D-Spiegels und der Ausgleich eines Mangels ist aus vielen, von der Schilddrüse unabhängigen Gründen sinnvoll (über Vitamin D3 schreiben wir in einem eigenen Eintrag), während eine Selen-Einnahme „zur Sicherheit“ ohne Indikation durch Belege nicht gestützt wird und bei langfristiger Einnahme zu hoher Dosen mit dem Risiko eines Überschusses verbunden ist.

Ein solcher Plan ist klinische Praxis und keine strikte Regel aus randomisierten Studien. Die Häufigkeit der Kontrollen wählt der Arzt nach Alter, TSH-Wert, Familienanamnese, weiteren Autoimmunerkrankungen und Plänen zur Familiengründung. Steigt der TSH in aufeinanderfolgenden Untersuchungen, ist nützlicher als eine erneute Antikörperbestimmung gerade das, was in unserem Artikel über die subklinische Hypothyreose beschrieben ist.

Positive Anti-TPO bei normalem TSH sind ein Beispiel für einen Befund, der bedeutsam, aber nicht dringlich ist. Er sagt etwas über die Zukunft der Schilddrüse, nicht darüber, was heute zu tun ist. Gute Praxis ist, nicht in Panik zu geraten und nicht nach einem „Medikament gegen Antikörper“ zu suchen, sondern einen einfachen Plan aufzustellen: TSH-Kontrollen in festgelegten Abständen, besondere Aufmerksamkeit bei Schwangerschaftsplanung, eine Ultraschallbeurteilung, Vermeidung von Jod- und Supplement-Überdosierung und eine rasche Reaktion auf neue Beschwerden. In den meisten Fällen genügt das, und die Antikörper bleiben nur ein Wert in der Akte.