Kreisrunder Haarausfall (Alopecia areata): Symptome, Ursachen und Behandlung (einschließlich JAK-Hemmer)

Ein gesunder Haarfollikel in der Wachstumsphase ist ein sogenannter immunprivilegierter Ort — das Immunsystem 'sieht' ihn normalerweise nicht. Beim kreisrunden Haarausfall wird dieser Schutz durchbrochen: T-Lymphozyten (besonders zytotoxische) strömen in die Umgebung des Follikels, und Entzündungssignale, auch solche, die über den JAK-STAT-Signalweg übertragen werden, erhalten und verstärken die Immunantwort. Der Follikel wird nicht zerstört, tritt aber vorzeitig in die Ruhephase ein und produziert kein sichtbares Haar mehr. Da die Stammzellen des Follikels verschont bleiben, bleibt ein Nachwachsen möglich — deshalb zählt man den kreisrunden Haarausfall zu den nicht vernarbenden Alopezien.

Die genauen Ursachen sind nicht vollständig bekannt. Man nimmt ein Zusammenspiel aus genetischer Veranlagung (die Erkrankung tritt in Familien häufiger auf) und Umwelt- sowie Immunfaktoren an, die sie bei veranlagten Personen auslösen. Als mögliche Auslöser werden Infektionen, starker Stress, Verletzungen oder hormonelle Veränderungen genannt, doch die Belege für eine ursächliche Rolle einzelner Faktoren sind begrenzt, und bei den meisten Menschen lässt sich kein einzelner konkreter Grund benennen.

Die häufigste Form sind einzelne oder mehrere Herde auf der Kopfhaut (Alopecia areata im engeren Sinne). Seltenere und schwerere Formen sind: Ophiasis (ein Band von Haarverlust entlang der Haargrenze am Hinterkopf und an den Seiten, meist mit schlechterer Prognose), Alopecia totalis (Verlust der Haare auf der gesamten Kopfhaut) und Alopecia universalis (Verlust der Behaarung am ganzen Körper). Der Schweregrad wird meist mit dem SALT-Score (Severity of Alopecia Tool) beurteilt, bei dem 0 keinen Haarverlust auf der Kopfhaut und 100 den vollständigen Verlust bedeutet.

Charakteristisch für die Erkrankung sind sogenannte Ausrufezeichenhaare (zur Basis hin dünner, mit verbreitertem Ende) am Rand des Herdes sowie Nagelveränderungen — kleine Grübchen, Ausdünnung, Rillen. In der Trichoskopie (Untersuchung mit dem Dermatoskop) sieht der Arzt gelbe Punkte, schwarze Punkte und Ausrufezeichenhaare, was meist erlaubt, die Diagnose ohne Biopsie zu sichern. Wichtig ist die Abgrenzung von Kopfhautpilz, vernarbender Alopezie und Trichotillomanie (gewohnheitsmäßiges Haareausreißen), da jede dieser Erkrankungen ein anderes Vorgehen erfordert.

Der Verlauf des kreisrunden Haarausfalls ist sehr variabel und schwer vorherzusagen. Bei manchen Menschen, besonders bei kleinen einzelnen Herden, wachsen die Haare innerhalb von Monaten spontan nach, oft zuerst als dünnes, helles Haar und später in normaler Farbe. Bei anderen kehrt die Erkrankung in Schüben wieder, kann jahrelang dauern oder sich ausbreiten. Die Prognose ist meist schlechter bei ausgedehnten Herden, Ophiasis-Muster, frühem Beginn, Nagelveränderungen, begleitender Atopie oder anderen Autoimmunerkrankungen und langer Dauer des Verlusts.

Es gibt keine Möglichkeit, bei einer bestimmten Person genau vorherzusagen, ob und wann die Haare nachwachsen, daher gehört das Gespräch über Erwartungen zur Behandlung. In der deutschen S3-Leitlinie umfasst der erste Teil des Dokuments unter anderem Definition, Epidemiologie und Diagnostik sowie Begleiterkrankungen, Risiko- und Prognosefaktoren; der zweite — Behandlung sowie psychosoziale und kosmetische Unterstützung, die wir unten beschreiben.

Praktische Schlussfolgerung für den Patienten: Der kreisrunde Haarausfall ist keine Erkrankung 'allein der Kopfhaut'. Bei einer Person mit neu diagnostiziertem kreisrundem Haarausfall sollte man eine Schilddrüsenabklärung erwägen (TSH und bei Bedarf Anti-TPO-Antikörper — über die Zusammenhänge von Schilddrüse und anderen Autoimmunerkrankungen schreiben wir im Eintrag zur Hashimoto-Krankheit und im Artikel über Anti-TPO) und auf Zeichen von Atopie und Vitiligo achten. Ein Anstieg der Chancen für ein gemeinsames Auftreten bedeutet jedoch nicht, dass die meisten Menschen mit kreisrundem Haarausfall eine Schilddrüsenerkrankung haben — das betrifft eine Minderheit.

Niedriges Vitamin D ist in der Allgemeinbevölkerung häufig, besonders in Polen außerhalb des Sommers, daher ist die Bestimmung und der Ausgleich eines Mangels unabhängig vom Haar gesundheitlich sinnvoll (Details im Eintrag zu Vitamin D3). Es gibt jedoch keine starken Belege dafür, dass Vitamin-D-Supplementierung allein beim kreisrunden Haarausfall das Haar zurückbringt; wir behandeln sie als Teil der allgemeinen Versorgung und nicht als Therapie der Erkrankung.

In der Praxis hängt die Wahl der Therapie vom Ausmaß der Erkrankung, vom Alter, von der Dauer und von den Präferenzen des Patienten ab. Bei kleinen Herden werden topische Kortikosteroide eingesetzt (oft auch als Injektionen in den Herd — ein in der Dermatologie angewandtes Vorgehen, doch detaillierte Vergleiche liegen außerhalb des Rahmens dieses Artikels). Bei ausgedehnter Erkrankung wird eine systemische Behandlung erwogen: kurze Steroidkuren, Methotrexat oder JAK-Hemmer. Auf Ebene der deutschen Leitlinie haben andere topische Mittel als Steroide einen niedrigen Empfehlungsgrad, auch häufig verwendete wie Minoxidil, das die entzündungshemmende Behandlung nicht ersetzt, aber mitunter unterstützend hinzugefügt wird.

Was folgt daraus? Erstens sind JAK-Hemmer die ersten Medikamente, die in großen randomisierten Studien die Fähigkeit gezeigt haben, beim schweren kreisrunden Haarausfall das Haar zurückzubringen — der Anteil der Personen mit fast vollständigem Nachwachsen lag je nach Wirkstoff, Dosis und Studie bei etwa 15–40 %, gegenüber einigen Prozent unter Placebo. Zweitens bedeutet es auch, dass die meisten Patienten dieses beste Ergebnis im ersten Jahr nicht erreichen und manche nur teilweise ansprechen. Drittens sind es Medikamente, die dauerhaft oder lange eingenommen werden, und ihr Absetzen ist meist mit dem Risiko eines Rückfalls verbunden (eine Schlussfolgerung aus dem Krankheitsmechanismus, die ein individuelles Gespräch mit dem Arzt erfordert).

In der Europäischen Union sind sowohl Ritlecitinib (Zulassung im September 2023) als auch Baricitinib derzeit zur Behandlung des schweren kreisrunden Haarausfalls bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zugelassen. Die Behandlung mit diesen Medikamenten erfordert Qualifizierung und Überwachung durch einen Arzt: Vor Beginn werden unter anderem Infektionen, Blutwerte und Blutfette beurteilt, und während der Behandlung wird auf Infektionen und kardiovaskuläre Ereignisse geachtet, wie es die Warnhinweise für die gesamte Klasse der JAK-Hemmer vorsehen. Erstattung und Verfügbarkeit in Polen hängen von aktuellen Entscheidungen ab — es lohnt sich, in einer dermatologischen Praxis nachzufragen.

Für viele Menschen bedeutet der Verlust von Haaren, Augenbrauen oder Wimpern den Verlust des Identitätsgefühls, Angst vor Bewertung und Rückzug aus Kontakten. Die S3-Leitlinie empfiehlt ausdrücklich, allen Patienten Möglichkeiten des Haarersatzes und kosmetische Optionen (z. B. Perücken, Haarverdichter, Augenbrauen-Make-up) sowie psychosoziale Unterstützung vorzustellen. Die Bitte um Hilfe bei einem Psychologen ist kein Zeichen von Schwäche — bei anhaltend gedrückter Stimmung oder Angst gehört sie zur Behandlung. Über den Zusammenhang von chronischem Stress und Gesundheit schreiben wir im Eintrag zu chronischem Stress.

Ebenso oft wiederholt wird die Ansicht, kreisrunder Haarausfall beruhe auf Nährstoffmängeln. Mängel (Eisen, Vitamin D) können begleitend bestehen und sollten ausgeglichen werden, erklären die Erkrankung aber nicht, und ihre Korrektur genügt selten für ein Nachwachsen. Auch die Studien zum Ferritin, die wir in einem eigenen Artikel über Ferritin und Haarausfall besprechen, zeigen das nüchtern.

Der kreisrunde Haarausfall ist eine Erkrankung, für die es jahrelang wenige wirksame Optionen gab und für die heute — zumindest bei schweren Formen — Medikamente zur Verfügung stehen, die auf dem Verständnis des Mechanismus beruhen. Gleichzeitig haben viele Menschen mit milderer Erkrankung eine gute Prognose, und topische Behandlung und Beobachtung sind eine vernünftige Strategie. Am wichtigsten ist, sich nicht mit Präparaten ohne Belege selbst zu behandeln, Begleiterkrankungen (besonders der Schilddrüse) auszuschließen, auf die psychische Gesundheit zu achten und mit dem Dermatologen über realistische Ziele zu sprechen. Haarwachstum ist wichtig, aber nicht der einzige Maßstab des Behandlungserfolgs: Ebenso wichtig sind Wohlbefinden und Lebensqualität.