Derealisation und Depersonalisation: Symptome, Ursachen und was hilft

Bei der Depersonalisation beschreiben Menschen, sich „wie ein Roboter“ oder „hinter einer Glasscheibe“ zu fühlen, den eigenen Körper oder die eigenen Gefühle nicht zu spüren, die eigene Stimme als fremd zu hören oder die eigenen Hände als verändert zu sehen. Typisch sind auch emotionale Taubheit und das Gefühl, das eigene Leben wie ein Zuschauer zu beobachten. Bei der Derealisation betreffen die Empfindungen die Umgebung: Wände und Menschen wirken unwirklich, verzerrt, fern oder „gemalt“, die Zeit vergeht seltsam, vertraute Orte erscheinen fremd. Beide Phänomene treten oft gemeinsam auf und werden häufig unter einer Diagnose zusammengefasst.

Die DSM-5-Kriterien der Depersonalisations-/Derealisationsstörung verlangen anhaltende oder wiederkehrende Episoden von Depersonalisation und/oder Derealisation, eine erhaltene Realitätsprüfung (die Person weiß, dass es ein Eindruck ist), erhebliches Leiden oder Beeinträchtigung sowie dass sich die Symptome nicht besser durch eine Substanz (etwa eine Droge oder ein Medikament), eine körperliche Erkrankung oder eine andere psychische Störung wie Schizophrenie, Panikstörung, akute Belastungsstörung oder Depression erklären lassen. Die Klassifikation ICD-11 beschreibt die Störung ähnlich. Zwei Bedingungen sind also entscheidend: Dauer und Leidensdruck. Eine einzelne Episode von Minuten oder Stunden, die von selbst vergeht, erfüllt die Kriterien nicht.

Beide Reviews zeichnen ein einheitliches Bild: Das Erleben von Unwirklichkeit gehört zum normalen Repertoire des menschlichen Nervensystems, während die Störung, in der es sich festsetzt und das Leben erschwert, selten, aber nicht außergewöhnlich ist – sie betrifft ungefähr einen von hundert Menschen. Zugleich sind die Häufigkeitsangaben mit Vorsicht zu lesen: Sie beruhen überwiegend auf Querschnittsstudien, und unterschiedliche Definitionen führen zu großen Schwankungen der Ergebnisse.

Das am häufigsten genannte Modell versteht Depersonalisation und Derealisation als eine Form schützender Abkopplung von überwältigenden Reizen. Wenn Bedrohung oder Anspannung sehr stark sind und weder Flucht noch Kampf möglich ist, kann das Nervensystem die Verarbeitung von Emotionen und Körperempfindungen „herunterregeln“, was subjektiv als Taubheit und Unwirklichkeit erlebt wird. Bildgebende Studien bei Menschen mit der Störung beschrieben eine veränderte Aktivität in Bereichen des präfrontalen Kortex und des limbischen Systems sowie eine abgeschwächte autonome Reaktion auf emotionale Reize. Dies sind jedoch mechanistische Befunde aus kleinen Stichproben ohne eindeutige Schlussfolgerungen – einen Test, der die Diagnose bestätigt, gibt es nicht.

Ein solches Modell erklärt gut, warum Episoden in den schlimmsten Momenten auftreten: bei einem Unfall, einer Panikattacke oder intensivem Stress, wenn manche Menschen einen „Nebel“ und das Gefühl beschreiben, es geschehe jemand anderem. Es erklärt auch den Teufelskreis, der die Störung aufrechterhält: Nach der ersten Episode beginnt der Betroffene aufmerksam zu prüfen, ob er sich „immer noch unwirklich fühlt“, fürchtet, es sei ein Zeichen einer psychischen Erkrankung oder eines Hirnschadens, und Angst sowie übermäßige Selbstbeobachtung verstärken die Symptome. Aus kognitiver Sicht entscheidet nicht die Unwirklichkeit selbst, sondern ihre katastrophisierende Deutung darüber, ob die Episode vergeht oder sich festsetzt.

Am häufigsten werden als Auslöser starker oder chronischer Stress, Panikattacken und generalisierte Angst, Schlafmangel und extreme Erschöpfung, Trauma (besonders Missbrauch in der Kindheit), Depression sowie psychoaktive Substanzen beschrieben. Die Liste endet nicht bei der Psyche: Ähnliche Empfindungen können Migräne mit Aura, manche epileptische Anfälle (besonders des Temporallappens), Dehydrierung, schweren Schlafentzug, Unterzuckerung sowie die Einnahme oder das Absetzen bestimmter Medikamente begleiten. Deshalb sollte man eine erste Episode ohne erkennbaren Grund mit einer Ärztin oder einem Arzt besprechen, statt sie nur „auszusitzen“.

Praktische Schlussfolgerung: Bei manchen Menschen genügt ein einmaliger, auch geringer Konsum von Cannabis oder Halluzinogenen, um Symptome auszulösen, die danach trotz vollständiger Abstinenz bestehen bleiben. Es ist nicht bekannt, wer besonders anfällig ist, daher gibt es keine ‚sichere‘ Dosis, und Menschen mit früheren Episoden von Unwirklichkeit, Angst oder Trauma sollten Cannabis und psychedelische Substanzen mit besonderer Vorsicht behandeln. Ähnlich beim Schlaf: Chronischer Schlafmangel und Schlaflosigkeit verstärken dissoziative und Angstsymptome, wie wir es im Wissensdatenbank-Eintrag zu Schlaf und psychischer Gesundheit beschreiben.

Der wichtigste Unterschied betrifft die erhaltene Realitätsprüfung. Bei Depersonalisation und Derealisation weiß die Person, dass der Eindruck seltsam und ein „Als-ob“ ist – sie sagt, die Welt wirke unwirklich, nicht dass sie unwirklich sei. Bei einer Psychose ist der Mensch von der Wirklichkeit seiner Halluzinationen oder Wahnvorstellungen überzeugt und hat keine Distanz zu seinen Erlebnissen. Die Unwirklichkeit allein, ohne Wahn und Halluzinationen, bedeutet daher keinen Beginn einer Schizophrenie – dennoch erfordert jeder Zweifel eine Beurteilung durch eine Psychiaterin oder einen Psychiater.

In der Praxis umfasst die erste Abklärung eine Anamnese (wann es begann, was vorausging, welche Substanzen und Medikamente), eine körperliche Untersuchung und je nach Bild Blutuntersuchungen, ein EEG bei Verdacht auf Anfälle (siehe unseren Wissensdatenbank-Eintrag zur Elektroenzephalografie) sowie eine psychiatrische oder psychologische Beurteilung mit Dissoziationsfragebögen. Eine Bildgebung des Gehirns ist selten nötig, wenn keine neurologischen Symptome bestehen.

Das ist die wichtigste und unbequemste Information: Für diese Störung gibt es wenige verlässliche Studien. Vier randomisierte Studien mit insgesamt 300 Teilnehmenden in der gesamten Literatur sind eine Menge, die man in anderen Fachgebieten als vorläufig einstufen würde. Deshalb kann keine Methode als in dem Maße belegt gelten, wie wir es von der Behandlung von Depression oder Angst kennen, und Versprechen einer schnellen ‚Heilung‘ durch ein Supplement oder eine Atemtechnik sollte man skeptisch begegnen.

Ein konkretes Beispiel für Vorsicht: Lamotrigin wurde bei der Depersonalisationsstörung untersucht. Eine doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie mit neun Patienten (Sierra et al., 2003) zeigte keine Überlegenheit gegenüber Placebo – keiner der Teilnehmenden war ein Responder. Veröffentlicht wurde auch eine randomisierte Studie mit stark positivem Ergebnis, die jedoch später von der Zeitschrift zurückgezogen wurde und daher nicht als Wirksamkeitsbeleg zitiert werden sollte. Auch im Review von Wang wurde kein Medikament mit eindeutig belegter Wirksamkeit identifiziert.

Was geschieht also in der Praxis? Grundlage ist die Erklärung, was diese Erlebnisse sind (Psychoedukation verringert die Angst davor), die Behandlung begleitender Depression oder Angst – denn diese lassen sich am häufigsten wirksam behandeln –, die Verbesserung des Schlafs und die Begrenzung von Auslösern, einschließlich des vollständigen Verzichts auf Cannabis und psychoaktive Substanzen. Spezialisierte Formen der kognitiven Verhaltenstherapie, die auf katastrophisierende Deutungen der Symptome und übermäßige Selbstbeobachtung zielen, werden entwickelt, die Belege für ihre Wirksamkeit sind aber noch begrenzt. Die Wahl der Methode sollte man mit einer Psychiaterin oder einem klinischen Psychologen besprechen, die bzw. der Erfahrung mit dissoziativen Störungen hat.

Körperliche Aktivität und ein regelmäßiger Tagesrhythmus haben keinen belegten Einfluss auf die Störung selbst, verbessern aber Schlaf und Stimmung – Faktoren, die das Ausmaß der Symptome tatsächlich beeinflussen. Auch Supplemente ‚gegen Dissoziation‘ empfehlen wir nicht – solche Studien gibt es schlicht nicht.

Was dieser Text nicht abdeckt: Dissoziation im Rahmen komplexer Traumatisierung und der dissoziativen Identitätsstörung (diese erfordern eine gesonderte fachliche Abklärung), Depersonalisation im Verlauf neurologischer Erkrankungen sowie die Pharmakologie einzelner Medikamente. Wir beschreiben auch keine Neuromodulationsverfahren, da die Belege zu vorläufig sind, um praktische Schlüsse zu ziehen.

Die hilfreichste Botschaft für jemanden, der gerade die erste Episode von Unwirklichkeit erlebt hat, ist zugleich einfach: Das Erlebnis ist verbreitet, bedeutet keinen Hirnschaden und keinen Wahnsinn und vergeht in den meisten Fällen, wenn die Ursache nachlässt. Ehrlicherweise muss man zugleich sagen, dass wir, wenn sich das Symptom festsetzt, nur wenig harte Belege für bestimmte Behandlungen haben – und dass es besser ist, eine Fachperson zu suchen, die mit dissoziativen Störungen arbeitet, als weitere Versprechen zu kaufen.