Epilepsie: Symptome, Anfallsarten und Behandlung — ein vollständiger Überblick

Ein einzelner epileptischer Anfall — also eine Episode abnormer, übermäßiger oder synchronisierter elektrischer Aktivität von Neuronen im Gehirn — kann unter vielen Umständen auftreten (hohes Fieber bei einem Kind, schwere Dehydrierung, Alkoholentzug, akutes Schädel-Hirn-Trauma) und bedeutet für sich genommen noch keine Epilepsie. Epilepsie ist eine dauerhafte Neigung des Gehirns, Anfälle zu erzeugen, und wird gemäß der praktischen klinischen Definition üblicherweise nach mindestens zwei unprovozierten Anfällen im Abstand von mehr als 24 Stunden diagnostiziert, oder nach einem unprovozierten Anfall, wenn das Risiko eines weiteren ähnlich hoch ist wie nach zwei Anfällen (zum Beispiel bei einer eindeutigen strukturellen Veränderung in der Hirnbildgebung).

Diese Unterscheidung hat praktische Bedeutung — ein einzelner Krampfanfall nach einer durchwachten Nacht und Dehydrierung auf einem Musikfestival ist eine völlig andere klinische Situation als wiederkehrende, unprovozierte Anfälle bei einer Person ohne erkennbaren auslösenden Faktor. Epilepsie ist eine der häufigsten schweren neurologischen Erkrankungen weltweit, und ihre Ursachen sind außerordentlich vielfältig: von genetischen Faktoren über Hirnfehlbildungen, Schlaganfall, Tumore, Infektionen des zentralen Nervensystems bis hin zu Epilepsie unbekannter Ursache (idiopathisch), bei der trotz gründlicher Diagnostik keine konkrete Grundlage identifiziert werden kann.

Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) führte 2017 eine aktualisierte, operationale Klassifikation epileptischer Anfälle ein, die diese nach drei Hauptkriterien ordnet: Ort des Anfallsbeginns (fokal, generalisiert oder unbekannten Ursprungs), Bewusstseinszustand während eines fokalen Anfalls (erhaltenes oder gestörtes Bewusstsein) sowie die dominierenden Symptome zu Beginn des Anfalls (motorisch oder nicht-motorisch).

In der Praxis bedeutet dies zum Beispiel, dass sich ein fokaler Anfall mit erhaltenem Bewusstsein (früher „einfach-partiell" genannt) ausschließlich durch ein untypisches Gefühl, Kribbeln in einer Extremität oder eine vorübergehende Geruchsstörung äußern kann, ohne Bewusstseinsverlust — was vom Betroffenen selbst fälschlich als „merkwürdiges Gefühl" statt als epileptischer Anfall bagatellisiert werden kann. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle (früher „Grand Mal") sind hingegen die im allgemeinen Bewusstsein bekannteste, wenn auch nicht einzige, Erscheinungsform der Epilepsie.

Diese Vielfalt des klinischen Bildes ist einer der Gründe, warum die Epilepsiediagnose manchmal verzögert gestellt wird, besonders bei fokalen Anfällen ohne Bewusstseinsverlust oder Absencen bei Kindern, die das Umfeld fälschlich als Moment der Unaufmerksamkeit deuten kann. Entscheidend für die Diagnose ist die genaue Erfassung eines wiederholbaren Musters der Episoden — idealerweise auch beschrieben von einem Zeugen des Geschehens, da sich der Patient selbst während eines Anfalls mit gestörtem Bewusstsein oft nicht an dessen Verlauf erinnert.

Grundlage der Epilepsiediagnostik bleibt eine ausführliche klinische Anamnese — eine Beschreibung der Anfälle selbst, der Umstände ihres Auftretens und möglicher auslösender Faktoren — ergänzt durch eine Elektroenzephalografie (EEG), die die elektrische Aktivität des Gehirns aufzeichnet und für Epilepsie charakteristische anfallstypische Veränderungen (z. B. Spikes, scharfe Wellen) auch außerhalb eines Anfalls erkennen kann. Ein standardmäßiges, routinemäßiges EEG von 20-30 Minuten Dauer erkennt epileptiforme Auffälligkeiten nur bei einem Teil der Epilepsiepatienten — ein normales Ergebnis einer einzelnen Untersuchung schließt die Diagnose nicht aus, weshalb bei starkem klinischem Verdacht wiederholte Untersuchungen, Schlafentzugs-EEG oder ein längeres Video-EEG-Monitoring eingesetzt werden, besonders bei diagnostischen Schwierigkeiten oder bei der Planung einer operativen Behandlung.

Eine Magnetresonanztomografie des Gehirns wird bei den meisten Erwachsenen mit neu diagnostizierter Epilepsie empfohlen, um eine strukturelle Ursache der Anfälle zu suchen (z. B. Hippocampussklerose, kortikale Fehlbildung, Folgen eines Schlaganfalls oder Tumors), was sowohl für die Prognosestellung als auch für die Wahl der Behandlung von Bedeutung ist — und in manchen Fällen für die Qualifikation zur operativen Behandlung. Zusätzlich werden üblicherweise Blutuntersuchungen durchgeführt, um metabolische Ursachen von Anfällen (Elektrolytstörungen, Hypoglykämie) auszuschließen, die eine Epilepsie imitieren können, ohne tatsächlich eine zu sein.

Die Wahl des Antiepileptikums (krampflösenden Medikaments) hängt vor allem von der Art der Anfälle und dem Epilepsietyp (fokal vs. generalisiert) ab, sowie von Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Ziel der Behandlung ist die vollständige Anfallskontrolle bei möglichst wenigen Nebenwirkungen — bei den meisten Patienten gelingt dies bereits mit dem ersten oder zweiten eingesetzten Medikament.

Bei generalisierten Epilepsien, einschließlich idiopathischer generalisierter Epilepsien, bleibt Valproat das Medikament mit der am stärksten belegten Wirksamkeit — mit einer wichtigen Einschränkung: Aufgrund des hohen Risikos für Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen beim Kind wird Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter nach Möglichkeit vermieden, zugunsten von Alternativen wie Lamotrigin oder Levetiracetam. Die Entscheidung über das konkrete Medikament und dessen Dosierung obliegt stets dem behandelnden Neurologen, der das individuelle Patientenprofil berücksichtigt.

Obwohl bei den meisten Patienten eine gute medikamentöse Anfallskontrolle erreicht werden kann, bleiben bei einem Teil — trotz korrekt gewählter Behandlung — die Anfälle bestehen. Die Internationale Liga gegen Epilepsie hat eine präzise, heute weit verbreitet angewandte Definition dieses Zustands entwickelt.

Epilepsie bleibt eine der gesellschaftlich am meisten unterschätzten neurologischen Erkrankungen — teilweise, weil ihr klinisches Bild deutlich breiter ist, als die landläufige Vorstellung von Krämpfen und Bewusstlosigkeit nahelegt. Eine präzise Anfallsklassifikation, systematische Diagnostik und gut gewählte Erstlinientherapie ermöglichen den meisten Patienten ein vollständig aktives Leben, und eine klare Definition der Therapieresistenz bietet einen konkreten, evidenzbasierten Zeitpunkt, ab dem es sich lohnt, nach weiteren Optionen zu suchen, statt weitere Versuche nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum zu unternehmen.