Wolne tętno u sportowców (bradykardia): kiedy to norma, a kiedy objaw

Przez lata przyjmowano, że bradykardia sportowa wynika wyłącznie ze zwiększonego napięcia nerwu błędnego. To prawda tylko w części. Pierwszy mechanizm jest rzeczywiście autonomiczny: trening wytrzymałościowy zwiększa wpływ przywspółczulny i zmniejsza współczulny w spoczynku, co spowalnia węzeł zatokowy. Drugi mechanizm jest wewnętrzny. W badaniu eksperymentalnym opublikowanym w Nature Communications obniżenie tętna po treningu utrzymywało się nawet po zablokowaniu układu autonomicznego i wiązało się z przebudową kanałów jonowych w samym węźle zatokowym, w tym ze zmniejszeniem ekspresji kanału HCN4 (badanie na myszach, więc nie należy przenosić go wprost na ludzi).

Trzecim elementem jest budowa serca. Regularny wysiłek wytrzymałościowy zwiększa objętość jam serca i objętość wyrzutową (ilość krwi wyrzucanej przy jednym skurczu). Przy tym samym rzucie minutowym wystarczy mniej skurczów na minutę. Dlatego bradykardia sportowa zwykle idzie w parze z większymi wymiarami jam, nieco grubszą ścianą lewej komory i wysoką wydolnością tlenową, a nie z osłabieniem pracy serca. O pomiarze wydolności piszemy w haśle o VO2max, a o tym, jak trenować tlenowo, w haśle o treningu w strefie 2.

Wnioski z tego badania są jednocześnie uspokajające i niuansowane. Po pierwsze, bardzo niskie tętno i krótkie pauzy to w tej grupie nie rzadkość, lecz coś, co dotyczy znacznej części sportowców, i w obserwacji 5,5 roku nie wiązało się z gorszym rokowaniem. Po drugie, wpływ ma także genetyka: osoby z uwarunkowaniem do niższego tętna częściej mają bradykardię, nawet po uwzględnieniu wydolności. Oznacza to, że dwóch sportowców o podobnej formie może mieć różne tętno spoczynkowe i nie jest to automatycznie lepsza lub gorsza forma.

Trzeba jednak pamiętać o ograniczeniach. Kohorta składała się z młodych, w większości zdrowych sportowców elitarnych, a obserwacja trwała nieco ponad pięć lat. Wyniki nie dowodzą, że u każdej osoby uprawiającej sport rekreacyjnie tętno 38/min jest bezpieczne, ani nie opisują wieloletnich konsekwencji w wieku starszym. Do tego zagadnienia wracamy w kolejnej sekcji.

To badanie rozszerza obraz: wolne tętno u sportowców jest na ogół łagodne, ale u mężczyzn o największym wieloletnim obciążeniu treningiem wytrzymałościowym obserwuje się nieco częstsze objawowe zaburzenia węzła zatokowego wymagające wszczepienia rozrusznika. Skala jest umiarkowana (wzrost ryzyka o niecałą jedną piątą), a ogólna śmiertelność w grupie sportowców była dużo niższa niż w grupie porównawczej, co zgadza się z licznymi danymi o korzyściach regularnej aktywności. Autorzy interpretują wyniki jako sugerujące, że bradykardia związana z treningiem wiąże się z większym ryzykiem wszczepienia rozrusznika bez szkodliwego wpływu na ryzyko zgonu.

Dla praktyki wynika z tego jedno: nie ma powodu rezygnować z treningu z powodu obaw o rozrusznik, ale warto zwracać uwagę na objawy. Jeśli u wieloletniego zawodnika pojawią się nowe zawroty głowy, uczucie omdlewania, spadek tolerancji wysiłku lub zmęczenie niewspółmierne do treningu, to jest to powód do oceny kardiologicznej, a nie do tłumaczenia ich 'sercem sportowca'. Podobnie jak przy tętnie spoczynkowym w ogóle, kontekst i objawy ważą więcej niż sama liczba.

Cechy sugerujące adaptację fizjologiczną to: brak objawów, dobra tolerancja wysiłku i wysoka wydolność, prawidłowy wzrost tętna podczas wysiłku (serce przyspiesza adekwatnie do obciążenia), tętno, które rośnie po kilku przysiadach lub krótkim marszu, historia wieloletniego treningu wytrzymałościowego, brak wywiadu rodzinnego nagłych zgonów lub chorób serca i wynik EKG zgodny z kryteriami dla sportowców. U wielu osób po przerwie w treningu tętno spoczynkowe stopniowo rośnie, co jest dodatkowym argumentem za jego związkiem z treningiem; ten test bywa używany diagnostycznie, ale decyzję o jego zastosowaniu zostawmy kardiologowi.

Cechy niepokojące to: omdlenia lub stany przedomdleniowe (szczególnie podczas wysiłku lub bez wyraźnego powodu), zawroty głowy, nowe duszności, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, wyraźne zmęczenie, spadek wydolności, tętno poniżej 40 u osoby niewytrenowanej, brak przyspieszenia serca przy wysiłku (niewydolność chronotropowa) oraz przeciągłe pauzy. Ważne są też zaburzenia przewodzenia w EKG. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia i II stopnia typu Mobitz I (Wenckebach) występują u sportowców i bywają łagodne, jeśli nie towarzyszą im objawy. Natomiast blok II stopnia typu Mobitz II i blok III stopnia (całkowity) nie są uznawane za adaptację sportową i wymagają pilnej diagnostyki.

Nie każda bradykardia u osoby trenującej jest efektem treningu. Do częstych przyczyn wtórnych należą: niedoczynność tarczycy (o tarczycy piszemy w haśle o TSH i hormonach tarczycy), leki (beta-blokery, niektóre leki przeciwarytmiczne, werapamil, diltiazem, digoksyna, klonidyna, a także część leków psychiatrycznych i okulistycznych w kroplach), zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza zbyt wysoki potas), niedożywienie i niedobór energii u sportowców (zespół RED-S), jadłowstręt psychiczny, hipotermia, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe oraz zaburzenia snu, takie jak bezdech senny, w którym zwalnianie tętna nocnego bywa wyraźne.

Do tego dochodzą choroby własne układu przewodzącego serca: choroba węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy, a u młodszych osób także wrodzone i dziedziczne zaburzenia przewodzenia. Rzadziej wolne tętno bywa jedną z manifestacji kardiomiopatii czy zapalenia mięśnia sercowego. Dlatego u sportowca z objawami, z nietypowym EKG lub z wywiadem rodzinnym warto wykonać pełniejszą ocenę kardiologiczną, a nie zakładać, że to na pewno trening.

Osobny temat to różnica między tętnem w spoczynku a tętnem na zegarku. Optyczne czujniki bywają mniej dokładne przy bardzo niskich wartościach, a algorytmy wygładzają przejściowe pauzy. Zegarek może więc sugerować 'tętno 33', którego EKG nie potwierdzi, albo przeoczyć krótkie pauzy. Wartość z urządzenia traktuj jako sygnał do rozmowy z lekarzem, a nie diagnozę. O dokładności pomiarów z zegarków piszemy też w artykule o tętnie spoczynkowym.

Podstawą jest EKG spoczynkowe, które pozwala ocenić rytm, tętno, odstępy i zaburzenia przewodzenia, i które w przypadku sportowców należy interpretować według kryteriów dla osób trenujących, a nie standardowych norm populacyjnych. Opisujemy je w haśle o EKG spoczynkowym. Jeśli objawy występują napadowo, kluczowy jest Holter EKG (24–48 godzin lub dłużej), który rejestruje minimalne tętno, pauzy i bloki, czyli właśnie to, co w badaniu krótkim może być niewidoczne. Informacje o Holterze znajdziesz w haśle o Holterze EKG i Holterze ciśnieniowym.

Test wysiłkowy (opisany w haśle o EKG wysiłkowym) pokazuje, czy serce odpowiednio przyspiesza w trakcie wysiłku i czy zaburzenia przewodzenia ustępują przy większym tętnie (typowo dla zmian wagalnych). Echokardiografia ocenia budowę i funkcję serca, co pozwala odróżnić serce sportowca od kardiomiopatii; temat opisujemy w haśle o echokardiografii. Badania krwi obejmują zwykle TSH, morfologię, elektrolity (w tym potas, magnez) i, według wskazań, markery uszkodzenia serca. Wskazania do poszczególnych badań ustala lekarz, najlepiej kardiolog lub lekarz medycyny sportowej.

Warto też pamiętać o ocenie okołosportowej. U osób uprawiających sport wyczynowo badania przesiewowe, w tym EKG, bywają stosowane przed rozpoczęciem sezonu; zakres i częstotliwość zależą od kraju, dyscypliny i wieku. Dla sportowca amatora rozsądnym rozwiązaniem jest wykonanie EKG spoczynkowego raz, na początku regularnego intensywnego treningu lub po 35. roku życia, a następnie w razie pojawienia się objawów.

Druga pułapka dotyczy przypisywania wszystkiego sercu sportowca. Osoba trenująca, której serce zwalnia wyraźnie bardziej niż zwykle, która zaczyna odczuwać zawroty głowy lub mdleje, powinna zostać zbadana, a nie uspokajana hasłem 'to normalne u sportowców'. To, co normalne u zdrowego wytrenowanego człowieka, może być objawem choroby u innego.

Dla większości trenujących wolne tętno spoczynkowe jest dobrą wiadomością: znakiem, że serce pracuje oszczędnie. Najlepszym zabezpieczeniem jest jednak nie liczba, lecz uważność na objawy i okresowa ocena kardiologiczna, zwłaszcza po 35. roku życia, przy wywiadzie rodzinnym lub przy zmianie charakteru treningu. Jeśli zegarek pokazuje bardzo niskie wartości, zapisz je, zrób EKG i omów wynik z lekarzem znającym kryteria interpretacji u sportowców, zamiast ufać wyłącznie urządzeniu albo wyłącznie przekonaniu, że 'sportowcy tak mają'.