Ekstrasystolie (dodatkowe pobudzenia serca): kiedy są niegroźne

Ekstrasystolie są jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu serca. Przegląd dotyczący pobudzeń komorowych podaje, że są one 'niezwykle częste' i występują u większości osób poddanych długotrwałemu monitorowaniu ambulatoryjnemu, a ich częstość zwiększa się z wiekiem, wzrostem, wyższym ciśnieniem krwi, chorobą serca w wywiadzie, mniejszą aktywnością fizyczną i paleniem tytoniu. Podkreśla się też, że przyczyny większości pojedynczych pobudzeń pozostają nieznane, a mechanizmy obejmują aktywność wyzwalaną, automatyzm i krążenie fali pobudzenia (reentry).

To dobre podsumowanie obecnego stanu wiedzy: ekstrasystolie nie są jednorodną chorobą, tylko objawem lub wynikiem w badaniu, którego znaczenie zależy od kontekstu. W praktyce lekarz pyta o trzy rzeczy: ile ich jest (obciążenie), czy serce ma strukturalną chorobę lub zaburzoną funkcję i czy pacjent ma objawy. O tym, jak te trzy elementy łączą się z decyzją o leczeniu, piszemy w dalszych sekcjach.

Należy bardzo uważnie interpretować te liczby. Badanie obejmowało pacjentów już skierowanych na ablację z powodu częstych pobudzeń, czyli grupę wysoce wyselekcjonowaną i obciążoną dużą liczbą pobudzeń. Próg 24% jest więc wartością statystycznie rozdzielającą grupy w tej populacji, a nie granicą, poniżej której serce jest bezpieczne. Wartość 10% jest najniższą zaobserwowaną w badaniu, przy której wystąpiła odwracalna kardiomiopatia. U osób z rzadkimi pobudzeniami, rzędu setek lub kilku tysięcy na dobę (kilka procent uderzeń), ryzyko osłabienia mięśnia serca jest znacznie mniejsze, choć nie zerowe, szczególnie przy chorobie strukturalnej.

Dane z populacji ogólnej uzupełniają obraz: nawet przy znacznie niższej częstości niż u osób kierowanych na ablację, wyższe nasilenie pobudzeń komorowych wiązało się z większym ryzykiem pogorszenia funkcji serca i zgonu w obserwacji wieloletniej. To związek obserwacyjny w grupie osób starszych (CHS), w której ekstrasystolie mogły być także markerem nierozpoznanej choroby serca. Nie dowodzi więc, że każde pobudzenie szkodzi, ani nie wyznacza praktycznego progu leczenia. Uzasadnia natomiast rozsądną czujność: ocenę serca przy częstych pobudzeniach i okresową kontrolę, jeśli ich liczba jest wysoka.

Do czynników sprzyjających ekstrasystoliom należą: stres i silne emocje, niedosypianie, alkohol, nikotyna, nadmiar kofeiny i innych stymulantów, odwodnienie, gorączka, intensywny wysiłek, a także zaburzenia elektrolitowe (niski potas, niski magnez), nadczynność tarczycy, niedokrwistość i niektóre leki (m.in. sympatykomimetyki, leki rozszerzające oskrzela, niektóre antydepresanty). Do tego dochodzą choroby serca: nadciśnienie, choroba wieńcowa, wady zastawkowe, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego. W praktyce wiele osób nie jest w stanie wskazać jednej przyczyny.

Wyniki dotyczące kofeiny bywają zaskakujące dla osób, którym lekarze odradzają kawę. Badanie obserwacyjne u starszych osób nie wykazało zależności między przeciętnym spożyciem a liczbą pobudzeń w Holterze. To nie znaczy, że u konkretnej osoby duża dawka kofeiny nie może nasilać odczuwania ekstrasystolii. Ponieważ reakcja bywa indywidualna, sensowne jest przeprowadzenie własnego eksperymentu: ograniczenie kofeiny na 2–4 tygodnie i obserwacja, czy odczuwanie pobudzeń maleje. Więcej o kofeinie w haśle w bazie wiedzy.

Podobnie z elektrolitami: niski potas i magnez mogą sprzyjać zaburzeniom rytmu, dlatego w ocenie ekstrasystolii sprawdza się ich stężenie (opisujemy je w haśle o elektrolitach i w haśle o magnezie). Uzupełnianie magnezu u osoby bez niedoboru nie jest sprawdzonym sposobem leczenia ekstrasystolii. Warto też wykonać TSH, morfologię i glukozę, bo nadczynność tarczycy i niedokrwistość to odwracalne przyczyny.

Podstawą jest EKG spoczynkowe, które pokazuje, czy ekstrasystolie są przedsionkowe czy komorowe, jaki mają kształt (co sugeruje miejsce pochodzenia), oraz czy w zapisie są cechy choroby strukturalnej, bloki lub zaburzenia repolaryzacji (opis w haśle o EKG spoczynkowym). Aby ocenić obciążenie, potrzebny jest Holter EKG, zwykle 24–48 godzin, a przy zmiennej częstości czasem dłużej (hasło o Holterze EKG i Holterze ciśnieniowym). Holter pokazuje też, czy pobudzenia występują pojedynczo, w parach (couplets), seriach (częstoskurcz nieutrwalony) i o jakiej porze doby.

Echokardiografia jest wskazana przy objawach lub szczególnie częstych pobudzeniach, a także gdy w wywiadzie lub w EKG są cechy choroby serca (hasło o echokardiografii). Ocenia ona frakcję wyrzutową, wymiary jam, grubość ścian i zastawki. Rezonans magnetyczny serca bywa pomocny, gdy podejrzewa się kardiomiopatię, zapalenie mięśnia sercowego lub bliznę (np. gdy pobudzenia są wieloogniskowe, mają nietypowy kształt lub występują u młodszej osoby z wywiadem rodzinnym). Test wysiłkowy pokazuje, jak pobudzenia zachowują się podczas wysiłku: ich zanik przy wysiłku jest częściej cechą korzystną, nasilenie wymaga większej uwagi (hasło o teście wysiłkowym).

Badania krwi obejmują zwykle TSH, morfologię, elektrolity (potas, magnez, wapń) i glukozę; według wskazań także markery uszkodzenia serca (hasło o troponinie i NT-proBNP). Zakres badań zależy od objawów, wieku, wywiadu rodzinnego i wyników wstępnych. Dla wielu osób z rzadkimi, bezobjawowymi pobudzeniami, prawidłowym EKG i wiedzą, że serce jest zdrowe, wystarczy rozmowa i uspokojenie. U osób z częstymi pobudzeniami komorowymi lub objawami ocena jest szersza.

Ekstrasystolie nadkomorowe (przedsionkowe) są powszechne i zwykle niegroźne, ale nie są całkowicie obojętne. W metaanalizie 11 badań o wysokiej jakości częste pobudzenia przedsionkowe wiązały się z wyższym ryzykiem udaru (skorygowane RR 1,41; 95% CI 1,25–1,60) i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (skorygowane RR 1,26; 95% CI 1,13–1,41), przy czym były to związki obserwacyjne i autorzy podkreślali potrzebę dalszych badań nad optymalnym postępowaniem. Pobudzenia przedsionkowe mogą być zapowiedzią migotania przedsionków lub jego markerem, zwłaszcza u starszych osób i przy innych czynnikach ryzyka.

Dla praktyki oznacza to, że u młodej, zdrowej osoby z rzadkimi pobudzeniami przedsionkowymi nie ma powodu do niepokoju, natomiast u osoby starszej, z nadciśnieniem, bezdechem sennym lub otyłością, z dużą liczbą pobudzeń nadkomorowych warto porozmawiać z lekarzem o kontroli rytmu, ciśnienia i czynników ryzyka udaru. Nie zaleca się samodzielnego włączania leków przeciwkrzepliwych, a decyzje o profilaktyce udaru przy migotaniu przedsionków podejmuje się na podstawie rozpoznanej arytmii i skali ryzyka.

U większości osób leczenie nie jest potrzebne. Gdy ekstrasystolie są rzadkie, serce zdrowe, a objawy łagodne, wystarcza wyjaśnienie, że są niegroźne, i usunięcie czynników sprzyjających: ograniczenie alkoholu i nikotyny, dostateczny sen, regularny ruch, redukcja stresu, leczenie nadczynności tarczycy lub niedokrwistości, wyrównanie elektrolitów. Jeśli objawy są uciążliwe, stosuje się beta-blokery lub niedihydropirydynowe antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem), a przy ich nieskuteczności inne leki przeciwarytmiczne dobierane przez kardiologa.

Ablacja cewnikowa jest zarezerwowana dla wybranych pacjentów: z uciążliwymi objawami niepoddającymi się lekom, z nietolerancją leków, z bardzo częstymi pobudzeniami (zwłaszcza gdy jest dowód na pogorszenie funkcji lewej komory) lub gdy pacjent woli zabieg niż długotrwałe leczenie. Ma największą skuteczność, gdy ognisko jest w dobrze dostępnym miejscu, jak droga odpływu prawej komory, ale wiąże się z ryzykiem zabiegowym i nie zawsze jest możliwa. Badanie Linga obejmowało wyselekcjonowaną grupę z jednej lokalizacji, więc wyniki nie przekładają się wprost na każdego pacjenta. Decyzję podejmuje kardiolog elektrofizjolog wspólnie z pacjentem.

W przypadku ekstrasystolii z istniejącą chorobą serca (np. po zawale, w kardiomiopatii) leczenie zależy przede wszystkim od choroby podstawowej i ryzyka groźnych arytmii, a nie od samej liczby pobudzeń. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące arytmii komorowych (2022) omawiają szczegółowo postępowanie w poszczególnych grupach; ich zastosowanie należy do lekarza prowadzącego.

Drugi mit to przekonanie, że liczba pobudzeń w Holterze mówi wszystko. Typ pobudzeń (przedsionkowe czy komorowe, pojedyncze czy w seriach), ich kształt, funkcja serca w echo i objawy mają tak samo duże znaczenie. Dwie osoby z tą samą liczbą pobudzeń mogą wymagać zupełnie innego postępowania.

Dla większości osób ekstrasystolie są kłopotliwe, ale niegroźne, a najważniejszym zadaniem jest upewnić się, że serce jest zdrowe: prawidłowe EKG, kilkudniowy zapis Holterowski z niskim obciążeniem i prawidłowe echo. Jeśli tak jest, najlepszą strategią bywa spokojna obserwacja, redukcja czynników sprzyjających i unikanie nadmiernego 'słuchania' własnego serca. Gdy obciążenie jest wysokie, pobudzenia są nietypowe albo pojawiają się objawy alarmowe, warto skierować się do kardiologa, bo wczesne leczenie może uchronić mięsień serca przed osłabieniem.