Rectocolite hémorragique : symptômes, diagnostic et traitement étape par étape

La rectocolite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, d'origine immunitaire, dans laquelle le système immunitaire attaque la muqueuse du côlon et du rectum. Contrairement à la maladie de Crohn, que nous traitons dans un article séparé, l'inflammation dans la RCH se limite à la couche muqueuse (sans atteindre toute l'épaisseur de la paroi intestinale) et commence toujours dans le rectum, se propageant en une bande continue vers les segments plus proximaux du côlon — elle ne se présente jamais sous forme de foyers isolés et discontinus, contrairement à la maladie de Crohn.

La maladie touche entre plusieurs dizaines et plus de cent personnes pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés, avec un pic d'apparition le plus souvent entre 15 et 30 ans, bien que le diagnostic puisse aussi être posé plus tard. La cause exacte est inconnue — le modèle le plus probable associe une prédisposition génétique, une réponse immunitaire anormale contre le microbiote intestinal propre et des facteurs environnementaux, dont l'alimentation et d'anciennes infections digestives.

La caractéristique la plus marquante de l'évolution de la RCH est l'alternance entre poussées et périodes de rémission, qui peuvent durer des mois, voire des années. L'objectif du traitement n'est pas la simple maîtrise ponctuelle des symptômes, mais l'obtention d'une rémission clinique et endoscopique et son maintien le plus longtemps possible — chaque nouvelle poussée augmente le risque de complications, d'hospitalisation et, à terme, de chirurgie.

L'intensité des symptômes dépend fortement de l'étendue de l'inflammation. Une inflammation limitée au rectum (rectite) provoque surtout des saignements et des faux besoins avec un rythme de selles relativement normal, tandis qu'une inflammation étendue à tout le côlon (pancolite) s'accompagne généralement de diarrhées fréquentes, aqueuses et sanglantes, de douleurs importantes et de symptômes généraux comme la fièvre ou la tachycardie lors des poussées sévères.

Le diagnostic de RCH ne repose jamais sur un seul examen — il s'agit toujours d'une combinaison du tableau clinique, des résultats biologiques et de l'aspect endoscopique et histopathologique. L'examen de référence est la coloscopie avec biopsies prélevées à différents niveaux du côlon, qui permet d'évaluer la continuité et l'étendue des lésions inflammatoires et d'exclure d'autres causes, notamment la maladie de Crohn, une colite infectieuse ou une colite microscopique.

Parmi les analyses biologiques, la calprotectine fécale — une protéine libérée par les neutrophiles — est la plus utile en pratique courante ; son élévation est corrélée à une inflammation active de la muqueuse intestinale et aide à distinguer la RCH des troubles fonctionnels intestinaux tels que le syndrome de l'intestin irritable, sans devoir répéter une coloscopie à chaque contrôle. Les analyses sanguines standard (NFS, CRP, ferritine) aident à évaluer le degré d'anémie et l'intensité de l'inflammation, mais ne permettent à elles seules ni de confirmer ni d'exclure le diagnostic.

Le pilier du traitement de la RCH légère à modérée, tant pour induire que pour maintenir la rémission, reste les 5-aminosalicylés (5-ASA), principalement le mésalazine, administrés par voie orale, rectale (suppositoires, lavements) ou en association des deux. Le choix de la forme dépend de l'étendue de la maladie — en cas d'inflammation limitée au rectum, le traitement local est généralement plus efficace que le traitement oral seul.

Les 5-ASA sont généralement bien tolérés, et leur profil de sécurité à long terme est favorable, ce qui en fait la seule classe de médicaments dans cette maladie adaptée à un traitement d'entretien de plusieurs années sans augmentation significative du risque de complications. Ils ne suffisent toutefois pas chez tous les patients — lorsqu'ils ne permettent pas d'obtenir ou de maintenir la rémission, il devient nécessaire de passer au palier suivant du traitement.

Dans les poussées sévères nécessitant une hospitalisation, des corticoïdes intraveineux sont utilisés, et l'absence de réponse en 3 jours signale la nécessité d'une intensification urgente du traitement — y compris un traitement de sauvetage par infliximab ou ciclosporine, ou, en cas d'échec du traitement médicamenteux, une colectomie. Une poussée sévère de RCH est un état qui, en milieu hospitalier, exige une surveillance étroite, car elle peut évoluer rapidement vers des complications engageant le pronostic vital.

Chez les patients atteints de formes modérées à sévères, ne répondant pas aux 5-ASA ou cortico-dépendants, les biothérapies sont devenues la norme — anticorps anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), l'anticorps anti-intégrine védolizumab agissant sélectivement sur le tube digestif, et les anti-IL-23 plus récents (par ex. ustékinumab, mirikizumab). S'y ajoutent les inhibiteurs de JAK par voie orale, petites molécules (tofacitinib, upadacitinib), qui ont également démontré leur efficacité dans l'induction et le maintien de la rémission dans ce groupe de patients.

Le choix d'une biothérapie particulière dépend de nombreux facteurs individuels — exposition préalable à d'autres biothérapies, maladies associées, préférence du patient concernant la voie d'administration (intraveineuse, sous-cutanée, orale) et profil de sécurité pertinent pour ce cas précis. C'est une décision prise conjointement avec un gastro-entérologue, souvent dans un centre spécialisé dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, et non un choix que le patient devrait faire seul sur la base de descriptions générales trouvées en ligne.

Les saignements et l'inflammation chroniques prédisposent les patients atteints de RCH à une carence en fer et à l'anémie, c'est pourquoi un contrôle périodique de la NFS et de la ferritine fait partie intégrante du suivi — nous détaillons l'interprétation de ces résultats dans notre article séparé sur le fer. Certains patients, en particulier après des épisodes prolongés de diarrhée ou pendant certains traitements médicamenteux, utilisent également des probiotiques en soutien du microbiote intestinal, bien que les preuves de leur efficacité dans le traitement de la RCH elle-même restent mitigées et dépendantes de la souche utilisée.

Au-delà des complications aiguës des poussées, une RCH étendue et évoluant depuis longtemps est associée à un risque accru de cancer colorectal, qui augmente avec la durée et l'étendue de la maladie. C'est pourquoi les patients atteints d'une RCH dépassant le seul rectum devraient bénéficier d'un programme de coloscopies de surveillance régulières, débutant généralement 8 à 10 ans après le diagnostic — le calendrier précis est établi par le gastro-entérologue traitant en fonction du risque individuel.

La RCH est une maladie où l'on gagne le plus sur deux fronts : rester fidèle au palier thérapeutique établi conjointement avec le gastro-entérologue plutôt que de chercher des alternatives au traitement, et rester vigilant face aux signaux d'alarme qui ne doivent pas attendre le prochain rendez-vous programmé. Le soutien nutritionnel ou par compléments, y compris le curcumin que nous traitons séparément, a sa place en complément du traitement — mais c'est la prise régulière des 5-ASA, ou un traitement intensifié en cas de besoin, qui détermine réellement la durée et la qualité de la rémission.