Testostérone chez la femme : taux bas et élevé, causes

La testostérone de la femme provient de plusieurs sources : elle est sécrétée par les ovaires (cellules de la thèque et stroma) et par les surrénales, et une part importante se forme en périphérie à partir de l'androstènedione et de la DHEA. Dans le sang, la majeure partie de la testostérone est liée à des protéines, surtout la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) et l'albumine, et seule une petite fraction circule sous forme libre, la plus active biologiquement. Deux femmes ayant la même testostérone totale peuvent donc avoir des quantités différentes de testostérone libre si leur SHBG diffère. Nous expliquons comment la SHBG change l'interprétation dans les fiches sur la SHBG et sur la testostérone totale et libre de notre base de connaissances.

La mesure est difficile car les concentrations chez la femme sont très basses et les immunodosages courants ont surtout été conçus pour les taux masculins. La prise de position de l'Endocrine Society sur le dosage de la testostérone souligne que les laboratoires devraient être évalués sur leur capacité à mesurer avec exactitude et précision des échantillons de concentration connue, et que les valeurs normales pour les deux sexes et les enfants ne devraient être établies qu'après standardisation des méthodes. Une revue consacrée à la spectrométrie de masse note que la LC-MS/MS est particulièrement adaptée à la détection des faibles concentrations de testostérone typiques des femmes et des enfants.

Que cela signifie-t-il pour la patiente ? Le résultat de testostérone d'une femme doit se lire avec l'information sur la méthode utilisée. Si le résultat est inattendu, ne cadre pas avec les symptômes, ou si la patiente utilise une contraception ou présente des troubles de la SHBG (par exemple pendant la grossesse ou en cas d'hypothyroïdie), il vaut la peine de demander la méthode au laboratoire et, si possible, de refaire le dosage par LC-MS/MS dans un laboratoire de référence. Concrètement : une femme à testostérone « élevée » sur un test d'ancienne génération et à SHBG élevée peut en réalité avoir un résultat normal, et une femme à résultat « normal » et à SHBG basse un résultat élevé.

Pour la comparabilité, chez la femme réglée, le prélèvement se fait généralement le matin en début de phase folliculaire (jours 2 à 5 du cycle), même si la testostérone varie moins dans le cycle que l'estradiol ou la progestérone. En l'absence de règles, l'examen peut se faire à n'importe quel moment, mais le résultat s'interprète en tenant compte des autres hormones. Informez votre médecin de la contraception hormonale (elle abaisse la testostérone libre et élève la SHBG), des compléments (par exemple DHEA ; la biotine peut interférer avec certains immunodosages) et des médicaments.

Une testostérone élevée chez une femme en âge de procréer résulte le plus souvent d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), dans lequel les ovaires produisent un excès d'androgènes et les cycles sont irréguliers. Les signes typiques sont des règles irrégulières ou rares, de l'acné, une pilosité excessive (hirsutisme), une alopécie de type masculin, une tendance à la prise de poids et une insulinorésistance. Le diagnostic de SOPK exige de remplir des critères définis et d'exclure d'autres causes ; nous décrivons cette affection dans la fiche SOPK de la base de connaissances. Un résultat élevé ne suffit pas à poser le diagnostic.

Un signal d'alarme important est la progression rapide des symptômes : en quelques mois apparaissent un hirsutisme marqué, un enrouement ou une voix plus grave, une alopécie de type masculin, une hypertrophie du clitoris ou l'arrêt des règles. Dans ce cas, il ne faut pas attendre d'autres cycles : un bilan endocrinologique urgent avec imagerie est nécessaire. La concentration de testostérone est alors souvent bien plus élevée que dans un SOPK typique ; les seuils à partir desquels on recherche une tumeur diffèrent selon les sources, la décision revient donc au médecin.

Rappelons aussi que la testostérone totale peut être normale alors que des signes d'excès d'androgènes sont présents si la SHBG est basse et la testostérone libre élevée. C'est pourquoi, chez les femmes avec hirsutisme et testostérone totale normale, on évalue la testostérone libre ou le FAI. De plus, la sévérité de l'hirsutisme dépend de la sensibilité des follicules pileux aux androgènes, et non seulement de la concentration sanguine.

La réponse peut surprendre : chez la femme, il n'existe pas de diagnostic reconnu de « carence en testostérone » fondé sur un résultat sanguin. Les recommandations internationales sur l'utilisation de la testostérone dans le trouble du désir sexuel hypoactif (TDSH) soulignent que la testostérone totale ne doit pas servir à diagnostiquer le TDSH ; elle ne sert que de valeur de référence pour surveiller le traitement. Cela tient au fait que les taux de testostérone corrèlent mal avec le désir et que la plage normale est large et dépend du test.

Un résultat bas peut être dû à : la contraception hormonale (elle freine la production ovarienne d'androgènes et élève la SHBG), l'âge (la testostérone diminue progressivement dès le début de l'âge adulte), l'ablation des ovaires ou l'insuffisance ovarienne prématurée, l'insuffisance surrénalienne, l'insuffisance hypophysaire, les glucocorticoïdes au long cours, la dénutrition et un IMC bas. La ménopause naturelle elle-même ne provoque pas de chute brutale de la testostérone totale, car les ovaires continuent à produire une part des androgènes après la ménopause, mais le taux baisse après ovariectomie bilatérale. Les symptômes possibles (baisse du désir, fatigue, humeur abaissée) sont non spécifiques et ont de nombreuses autres causes à envisager d'abord.

La meilleure preuve disponible est une méta-analyse d'essais randomisés en double aveugle : la revue a inclus 36 essais (46 publications) avec 8480 participantes, d'une durée d'au moins 12 semaines. Chez les femmes ménopausées, la testostérone, comparée au placebo ou à un autre traitement, améliorait significativement la fonction sexuelle : fréquence des rapports satisfaisants (différence moyenne 0,85), désir (différence moyenne standardisée 0,36), plaisir, excitation, orgasme et réactivité, et diminuait les préoccupations et la détresse liées à la sexualité. Aucun effet n'a été montré sur la composition corporelle, la santé musculo-squelettique ou les fonctions cognitives, mais les données à ce sujet étaient rares.

Sur cette base, la recommandation de l'International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH, 2021) préconise une testostérone transdermique systémique chez les femmes présentant un TDSH non principalement lié à des facteurs modifiables (par exemple problèmes de couple ou de santé mentale). Selon cette recommandation, les recherches disponibles appuient un bénéfice thérapeutique modéré, et les données de sécurité n'ont pas montré d'événements indésirables graves aux doses physiologiques, mais la sécurité à long terme n'est pas établie. La recommandation met en garde contre les préparations magistrales en raison de l'absence de données d'efficacité et de sécurité, exige le consentement éclairé de la patiente et la surveillance des concentrations afin de les maintenir dans la plage physiologique préménopausique, ainsi que la recherche de signes d'excès d'androgènes.

La contraception hormonale combinée, surtout orale, augmente la production hépatique de SHBG, ce qui réduit la quantité de testostérone libre, c'est pourquoi on l'emploie dans le traitement de l'acné et de l'hirsutisme. En même temps, elle freine la production ovarienne d'androgènes. Le résultat de testostérone totale d'une femme sous contraception peut donc paraître « normal » ou bas, alors qu'il était élevé avant le début. C'est pourquoi le bilan d'un SOPK et d'un hyperandrogénisme se fait de préférence hors contraception, si possible ; la décision d'une éventuelle interruption se prend avec le médecin.

La SHBG change aussi pour de nombreuses autres raisons. Elle est abaissée par l'insulinorésistance, l'obésité, l'hypothyroïdie, l'excès d'androgènes et de fortes doses de glucocorticoïdes. Elle est élevée par les œstrogènes oraux, l'hyperthyroïdie, la grossesse et l'alimentation restrictive. Les indices d'androgènes libres calculés à partir de la testostérone totale et de la SHBG peuvent donc différer entre eux et du résultat d'une mesure directe de la testostérone libre, laquelle dépend à son tour de la méthode, comme décrit plus haut. Vous trouverez plus d'informations sur la SHBG dans les fiches SHBG de la base de connaissances.

Ce que ce texte ne couvre pas : il n'est pas un mode d'emploi de la testostérone, n'aborde ni le traitement du SOPK ni celui de l'hirsutisme, ne concerne pas le traitement hormonal des personnes transgenres et ne remplace pas une consultation. La méta-analyse d'Islam et al. et la recommandation de l'ISSWSH concernent surtout les femmes ménopausées avec TDSH ; les résultats ne se transposent pas forcément à d'autres populations. Les plages de testostérone indiquées sont approximatives et doivent toujours être cherchées sur votre propre compte rendu, car elles dépendent de la méthode et du laboratoire.

La testostérone chez la femme est un examen facile à prescrire et difficile à bien interpréter. Nous recommandons trois règles : d'abord, connaissez la méthode et les unités ; ensuite, ne cherchez pas dans ce seul résultat la réponse à tous les symptômes, car la libido, l'énergie et l'humeur ont bien d'autres causes, plus fréquentes ; enfin, ne recourez pas à la testostérone ni à des compléments « androgènes » sans l'avis d'un spécialiste. Si le problème est un excès d'androgènes (acné, hirsutisme, cycles irréguliers), un bilan et un traitement efficaces du SOPK ou d'une autre cause existent et valent la peine d'être entrepris.