Plaquettes basses (thrombopénie) : causes et symptômes

Toute thrombopénie réelle peut être rattachée à l'un de trois mécanismes, et souvent à leur combinaison. Premièrement, une production réduite : la moelle osseuse fabrique trop peu de plaquettes à cause d'une carence en vitamine B12 ou en folates, de l'effet de l'alcool, d'une chimiothérapie, d'infections virales, de maladies de la moelle (syndromes myélodysplasiques, leucémies, envahissement médullaire par un cancer) ou de rares affections congénitales. Deuxièmement, une destruction ou une consommation accrue : le système immunitaire produit des anticorps contre les plaquettes (purpura thrombopénique immunologique, certains médicaments, héparine), ou les plaquettes sont consommées dans des caillots (coagulation intravasculaire disséminée, purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique et urémique).

Troisièmement, la séquestration, c'est-à-dire la rétention des plaquettes dans une rate augmentée de volume. Chez une personne en bonne santé, environ un tiers des plaquettes se trouve dans la rate et non dans le sang circulant. Quand la rate est hypertrophiée, par exemple par hypertension portale dans la cirrhose, elle retient une part bien plus grande du pool plaquettaire et le taux dans le sang périphérique baisse, alors que la moelle fonctionne normalement. Ce mécanisme, appelé hypersplénisme, est l'une des causes les plus fréquentes de thrombopénie chronique, légère à modérée, chez les personnes atteintes d'une maladie du foie.

Distinguer ces mécanismes a une valeur pratique : le premier groupe appelle généralement un examen de la moelle ou la recherche de carences, le deuxième des examens immunologiques et une revue des médicaments, le troisième une imagerie de l'abdomen. Un bon médecin ne prescrit donc pas tous les examens à la fois mais procède selon ce que suggèrent l'anamnèse, le frottis sanguin et le reste de la numération. Il importe par exemple de savoir si seules les plaquettes sont basses (typique du PTI et de nombreuses causes médicamenteuses) ou aussi les globules rouges et blancs (typique d'une insuffisance médullaire, de carences vitaminiques, d'un hypersplénisme et de maladies hématologiques).

La première question devant des plaquettes basses à la numération, surtout en l'absence de signes hémorragiques, est de savoir si ce résultat correspond à la réalité. Les automates d'hématologie comptent les plaquettes d'après la taille des particules ; des amas de plaquettes ou des plaquettes entourant des globules blancs peuvent donc passer inaperçus et être comptés en moindre nombre que réellement. Le phénomène le plus connu est l'agglutination des plaquettes dans un tube contenant l'anticoagulant EDTA, utilisé dans les tubes standard de numération.

Qu'est-ce que cela implique en pratique ? Si les plaquettes sortent basses chez une personne sans ecchymoses ni saignements, et que les autres paramètres de la numération sont normaux, il est utile de demander la répétition de l'examen avec lecture du frottis au microscope (frottis manuel) et un prélèvement dans un tube au citrate de sodium. Dans un tel tube, les plaquettes qui s'agglutinent dans l'EDTA ne s'agglutinent généralement pas et le résultat est fiable. Un prélèvement dans un autre tube ne suffit cependant pas toujours, c'est pourquoi la lecture du frottis par un technicien expérimenté est déterminante. Quand la cause est une pseudothrombopénie, il n'y a aucune maladie à traiter, et il faut s'en souvenir et en informer les laboratoires pour éviter des inquiétudes inutiles lors des examens suivants.

Il faut savoir que le même mécanisme d'artefact (amas, plaquettes géantes) peut aussi survenir dans des maladies congénitales où les plaquettes sont grandes et où l'automate les omet. C'est rare, mais c'est pourquoi le frottis sanguin est considéré comme l'examen de base devant toute thrombopénie inattendue.

Quand les plaquettes sont réellement basses et que les autres lignées sanguines (hémoglobine, globules blancs) sont normales, l'une des premières hypothèses est le purpura thrombopénique immunologique primaire (PTI). C'est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps dirigés contre les plaquettes accélèrent leur élimination par la rate, et la production plaquettaire dans la moelle peut aussi être altérée. Selon les définitions de consensus, le PTI est diagnostiqué lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 100 G/L, après exclusion des autres causes, car aucun examen unique ne confirme la maladie. Le diagnostic est donc un diagnostic d'exclusion.

Un patient typique atteint de PTI consulte pour des pétéchies (petites lésions cutanées rouges ponctiformes, surtout sur les jambes, qui ne disparaissent pas à la pression), des ecchymoses faciles, des saignements de nez ou de gencives ou des règles abondantes, mais une part importante des personnes n'a aucun symptôme et les plaquettes basses sont découvertes par hasard. Fait important, le traitement ne dépend pas seulement du taux de plaquettes mais des symptômes hémorragiques, du risque lié aux interventions et des préférences du patient. Selon les recommandations américaines de 2019, destinées à soutenir les décisions de prise en charge du PTI, les stratégies qui évitent les effets indésirables des médicaments sont dans de nombreuses situations privilégiées, et un fort accent est mis sur la décision partagée. Un taux bas sans saignement ne signifie pas toujours un traitement immédiat, mais exige un suivi par un hématologue.

Le PTI n'est pas la seule cause d'un taux de plaquettes bas isolé : une thrombopénie d'origine médicamenteuse, une thrombopénie accompagnant des infections virales (VIH, hépatite C) et une thrombopénie secondaire à d'autres maladies auto-immunes comme le lupus peuvent avoir un aspect très proche. C'est pourquoi un bon bilan de PTI recherche aussi les infections et les médicaments et ne s'arrête pas au seul taux de plaquettes.

Devant toute nouvelle thrombopénie, le médecin doit passer soigneusement en revue la liste des médicaments, car certains peuvent abaisser les plaquettes par une action toxique sur la moelle (chimiothérapie, certains antiépileptiques comme le valproate, l'antibiotique linézolide) ou par des mécanismes immunologiques dans lesquels des anticorps réagissent à un médicament lié à la plaquette (entre autres certains antibiotiques, la quinine, certains anticoagulants et antiagrégants). Beaucoup de ces réactions disparaissent en quelques jours à semaines après l'arrêt du médicament, mais la décision d'arrêter revient toujours au médecin traitant, car le médicament peut être indispensable.

La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) occupe une place à part. C'est une réaction médicamenteuse à médiation immunitaire dans laquelle des anticorps dirigés contre les complexes héparine-facteur 4 plaquettaire activent les plaquettes, ce qui conduit paradoxalement à un risque accru de caillots, et non de saignements. Elle se développe généralement quelques jours après le début du traitement par héparine, et une chute du taux de plaquettes de plus de la moitié durant cette période, surtout avec un caillot associé, exige une consultation immédiate. Les recommandations 2018 de l'American Society of Hematology comportent 33 recommandations couvrant le diagnostic, la prise en charge initiale et le traitement de la TIH aiguë. C'est une situation rencontrée surtout par les patients hospitalisés, mais il est utile de la connaître si des plaquettes basses sont apparues après une hospitalisation avec héparine.

L'alcool abaisse les plaquettes de deux façons : il freine directement leur production dans la moelle et peut aussi aggraver une carence en folates. Chez les grands buveurs, des plaquettes basses sont souvent l'une des premières anomalies de la numération et se normalisent généralement en une à deux semaines environ après l'arrêt de l'alcool. Un VGM élevé l'accompagne fréquemment. Nous décrivons à part, dans l'article sur le VGM élevé, comment une macrocytose peut évoquer un abus d'alcool ou une carence vitaminique.

Les maladies du foie comptent parmi les causes les plus fréquentes de thrombopénie chronique légère. Plusieurs mécanismes interviennent : la séquestration dans une rate hypertrophiée déjà évoquée (hypertension portale), la production réduite de thrombopoïétine par le foie lésé et, dans l'infection par le virus de l'hépatite C, des mécanismes immunologiques et un effet direct du virus sur la moelle. Des plaquettes basses avec rate augmentée de volume, tests hépatiques anormaux ou signes de maladie chronique du foie à l'échographie doivent donc conduire à une évaluation hépatologique complémentaire, même si le patient n'a aucune plainte abdominale.

Une carence en vitamine B12 ou en acide folique peut perturber la production de toutes les lignées cellulaires de la moelle, y compris les plaquettes. Elle s'accompagne généralement d'autres modifications de la numération : un VGM élevé (gros globules rouges), une hémoglobine basse et des leucocytes bas avec, sur le frottis, des neutrophiles hypersegmentés caractéristiques. Une thrombopénie isolée due à la seule carence en B12 est plus rare mais possible, et après correction de la carence le taux de plaquettes revient généralement à la normale en quelques semaines. L'interprétation des dosages de B12 et de folates est décrite dans nos fiches sur la vitamine B12 et l'acide folique.

Parmi les causes plus rares figurent aussi les infections (surtout virales : mononucléose, VIH, hépatite, mais aussi infections bactériennes et sepsis), les maladies auto-immunes (lupus, syndrome des antiphospholipides), les maladies thyroïdiennes, l'infection par Helicobacter pylori (dans une partie des PTI, son éradication améliore le taux de plaquettes) et les maladies hématologiques. Chacun de ces diagnostics exige une évaluation individuelle, et une numération avec frottis n'est que la première étape.

La grossesse est le contexte le plus fréquent dans lequel les femmes découvrent pour la première fois des plaquettes basses. Selon une revue publiée dans Blood, une thrombopénie se développe chez 5 à 10 % des femmes pendant la grossesse ou dans la période postpartum immédiate, et un taux bas de plaquettes est souvent fortuit mais peut aussi être le biomarqueur d'un trouble systémique ou gestationnel associé.

La cause la plus fréquente est la thrombopénie gestationnelle légère : les plaquettes baissent généralement dans la seconde moitié de la grossesse, le plus souvent à des valeurs légèrement inférieures à la normale, ne provoquent aucun symptôme chez la mère ni chez l'enfant et reviennent à la normale en quelques semaines après l'accouchement. La distinguer des états plus dangereux est important. Ceux-ci comprennent la pré-éclampsie et le syndrome HELLP (avec hypertension, protéinurie, douleur épigastrique et tests hépatiques anormaux), le PTI (qui peut survenir pendant la grossesse ou s'aggraver) et de rares maladies microangiopathiques comme le purpura thrombotique thrombocytopénique. La revue de Cines et Levine traite du diagnostic différentiel selon le trimestre, la sévérité de la thrombopénie et les signes associés.

En pratique : une femme enceinte avec des plaquettes légèrement inférieures à la normale, sans hypertension ni saignement, ne nécessite généralement que des numérations de contrôle à des intervalles fixés par l'obstétricien. Une baisse marquée des plaquettes, une nouvelle hypertension, un mal de tête intense, des troubles visuels ou une douleur de l'hypocondre droit sont des signaux qui exigent un contact immédiat avec un médecin ou les urgences.

Cet ordre correspond aux recommandations du consensus international sur le PTI, qui souligne que le diagnostic exige l'exclusion des autres causes, y compris les infections, les médicaments et les maladies associées. Le principe est simple : du plus fréquent et du moins nocif (l'artefact) au plus rare et au plus grave (maladies de la moelle), en restant vigilant face aux urgences.

Que faire en attendant que la cause soit clarifiée ? Avec des plaquettes inférieures à environ 50 G/L, le médecin peut conseiller la prudence : éviter les sports de contact et les activités exposant à un traumatisme crânien, modérer l'alcool et discuter de l'utilisation des médicaments qui influencent la coagulation (l'aspirine, l'ibuprofène et d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent accentuer la tendance aux saignements). Avant les interventions, y compris dentaires, informez le médecin de vos plaquettes basses. N'arrêtez toutefois pas de votre propre initiative des médicaments prescrits pour des raisons importantes, comme les anticoagulants après un infarctus ou pour une fibrillation auriculaire, sans consultation.

Des plaquettes légèrement abaissées (120–150 G/L) chez une personne en bonne santé signifient rarement quelque chose de dangereux, mais ne doivent pas être ignorées si elles se répètent ou baissent. Un plan raisonnable est un contrôle dans 2 à 4 semaines avec lecture du frottis puis, si le résultat persiste, une discussion avec le médecin traitant sur la suite du bilan. Les tendances dans le temps ont plus de valeur qu'un résultat isolé.

Il faut aussi savoir que le 'stress' et la 'baisse des défenses' ne sont pas des diagnostics. Des plaquettes basses ont toujours une cause, même s'il ne s'agit que d'un artefact de laboratoire ou d'une légère modification liée à la grossesse. Ce sont les résultats isolés juste sous la normale, jamais répétés et jamais vérifiés sur un frottis, qui provoquent le plus d'inquiétude inutile.

Des plaquettes basses sont un résultat à prendre au sérieux, mais calmement. La première étape consiste à s'assurer que le résultat est réel (frottis, éventuellement citrate), la deuxième à évaluer le contexte : médicaments, alcool, infections, grossesse, maladie du foie, symptômes hémorragiques. Dans la plupart des cas, la réponse se trouve dans des examens simples et un bon échange avec le médecin, et les causes rares et dangereuses se trahissent généralement par des symptômes supplémentaires ou des modifications des autres paramètres de la numération. Si les plaquettes sont inférieures à 50 G/L, baissent rapidement ou s'accompagnent de saignements, il ne faut pas tarder à voir un hématologue. Dans notre série sur les résultats atypiques de la numération, nous traitons aussi à part les plaquettes élevées, les éosinophiles élevés, les leucocytes bas et le VGM élevé.