Terapia hormonal de la menopausia: ¿para quién, cuándo y con qué riesgo real?

En julio de 2002, una noticia recorrió los medios estadounidenses que, en pocos meses, cambió la forma en que millones de mujeres en todo el mundo entendían la menopausia: un gran ensayo aleatorizado, el Women's Health Initiative (WHI), se detuvo antes de lo previsto después de que las mujeres bajo terapia hormonal mostraran un mayor riesgo de cáncer de mama, infarto, ictus y trombosis. En el año siguiente, las prescripciones de THM en EE. UU. cayeron más de la mitad — y se mantuvieron bajas durante las dos décadas siguientes.

El problema es que los titulares de 2002 simplificaron considerablemente lo que el estudio mostraba en realidad. Dos décadas de análisis posteriores de esa misma cohorte, nuevos ensayos y guías clínicas actualizadas dibujan un panorama mucho más matizado — que depende sobre todo de la edad y del tiempo transcurrido desde la última menstruación al iniciar el tratamiento. Esta distinción, conocida hoy como la «hipótesis del momento» (timing hypothesis), es la clave para entender por qué lo que se lee en un foro de 2004 puede estar desactualizado en 2026.

WHI fue en realidad dos ensayos paralelos: uno probaba estrógeno más progestágeno en mujeres con útero intacto, el otro estrógeno solo en mujeres tras una histerectomía. Fue el primero, interrumpido en 2002, el que desató el pánico. Vale la pena mirar las cifras absolutas, no solo el aumento relativo del riesgo que dominó los titulares.

En 2013, el mismo equipo de investigación de WHI publicó un análisis ampliado, que abarcaba los datos de la fase de intervención y más de una década de seguimiento adicional tras finalizar el ensayo. Esta vez, los resultados se desglosaron por edad y tiempo desde la menopausia al iniciar el tratamiento — y el panorama era muy distinto al de los titulares de 2002.

La hipótesis del momento proviene de estudios en modelos animales: el estrógeno administrado pronto, antes de que se desarrolle aterosclerosis en los vasos sanguíneos, parece tener un efecto protector sobre el endotelio vascular, mientras que la misma hormona administrada sobre una placa aterosclerótica ya avanzada e inestable puede actuar en sentido contrario, desestabilizándola. En humanos, esto se traduce en una conclusión práctica: una mujer que inicia la THM poco después de la menopausia probablemente tiene una balanza de riesgo cardiovascular distinta, más favorable, que una mujer que inicia el mismo tratamiento una o dos décadas más tarde.

The Menopause Society (antes North American Menopause Society, NAMS) — la principal sociedad científica estadounidense sobre la menopausia — actualiza periódicamente su postura sobre la THM basándose en la totalidad de la evidencia disponible, no solo en WHI. Su declaración de 2022 sigue siendo la referencia actual.

Esta postura no es aislada — las sociedades ginecológicas y endocrinológicas europeas llegan a conclusiones similares, con el mismo énfasis en individualizar la decisión. El denominador común de todas las guías actuales: la THM ya no se considera claramente «peligrosa» ni claramente «segura para todas» — es una intervención cuya balanza depende de la paciente concreta, su edad, el tiempo desde la menopausia y su perfil de riesgo individual.

Conviene subrayar: una «balanza favorable» no significa riesgo cero. Significa que, en ese grupo de edad y clínico concreto, los beneficios —alivio de síntomas, protección ósea, en algunas mujeres mejor sueño y estado de ánimo— superan el aumento absoluto del riesgo, que en ese grupo se mantiene relativamente pequeño.

En algunas de estas situaciones la THM no queda automáticamente descartada — las mujeres con tromboembolismo venoso previo pueden, por ejemplo, considerar en ciertos casos formas transdérmicas de menor riesgo trombótico bajo estrecha supervisión especializada—, pero es siempre una decisión que requiere una evaluación individual y especializada, no una elección propia basada en información general.

Este es uno de los aspectos de la THM menos explicados en los resúmenes simplificados, y sin embargo tiene relevancia clínica real: el estrógeno oral pasa por el hígado (el llamado efecto de primer paso) y aumenta más la producción de factores de coagulación que el estrógeno administrado a través de la piel, que evita esa etapa del metabolismo hepático.

En mujeres con útero intacto, el estrógeno siempre se combina con un progestágeno — usar estrógeno solo con útero intacto aumenta significativamente el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio. La elección del progestágeno concreto (progesterona micronizada frente a progestágenos sintéticos) es otra variable que el médico valora de forma individual, en parte según la tolerancia y el perfil de riesgo de la paciente.

El pánico de 2002 en torno a la THM tuvo consecuencias reales — durante dos décadas, muchas mujeres con síntomas menopáusicos molestos renunciaron a un tratamiento que podría haber mejorado notablemente su calidad de vida, basándose en datos que, a la luz del conocimiento actual, resultaron incompletos. Al mismo tiempo, la THM no es una intervención libre de riesgo, y la decisión de iniciarla —especialmente en mujeres con antecedentes complicados o que inician más tarde— requiere una conversación seria e individualizada con un médico, ni adopción automática ni evitación automática.