El flúor en el agua: ¿es seguro? Qué cambió el informe NTP de 2024

La fluoración del agua potable — ajustar deliberadamente el nivel de flúor en los sistemas de agua públicos a un nivel considerado óptimo para la prevención de caries, típicamente 0,7 mg/l en Estados Unidos — se practica allí desde los años 40 y es reconocida por los Centers for Disease Control and Prevention como uno de los diez mayores logros de salud pública del siglo XX, junto con la vacunación o el control de enfermedades infecciosas. Décadas de datos epidemiológicos muestran una reducción real y medible de la tasa de caries en poblaciones que usan agua fluorada frente a poblaciones sin esta intervención.

En agosto de 2024, la situación se complicó. El National Toxicology Program (NTP) estadounidense, una agencia gubernamental conocida por sus revisiones toxicológicas rigurosas realizadas durante varios años, publicó una esperada monografía (NTP Monograph 08) sobre el flúor y el neurodesarrollo, que, con confianza moderada, vincula niveles de exposición al flúor más altos con un CI más bajo en niños. Un mes después, un tribunal federal de California ordenó a la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) iniciar un proceso regulatorio sobre la fluoración del agua según la ley TSCA. Ambos acontecimientos son reales y verdaderos — la pregunta que este artículo intenta responder honestamente es qué significan exactamente, y qué no significan, para el nivel estándar de fluoración del agua.

El flúor protege los dientes de las caries mediante dos mecanismos complementarios. El primero, considerado hoy dominante, es la acción local (tópica) — el flúor presente en la saliva y el líquido del biofilm dental favorece la remineralización de daños tempranos y microscópicos del esmalte al incorporarse a la estructura de hidroxiapatita y formar fluorapatita, más resistente a los ácidos, mientras dificulta a las bacterias cariogénicas la producción de ácidos desmineralizantes. Este mecanismo es el responsable de la eficacia de las pastas de dientes con flúor, los colutorios y los barnices de flúor — la acción ocurre directamente en la superficie del diente, independientemente de si el flúor procede del agua, la pasta de dientes u otra fuente.

El segundo mecanismo, históricamente considerado la razón principal para introducir la fluoración del agua, es la acción sistémica — el flúor ingerido (por ejemplo, en el agua potable) durante el desarrollo dental en niños se incorpora a la estructura del esmalte incluso antes de que el diente erupcione, haciéndolo intrínsecamente más resistente a los ácidos desde el principio. Investigaciones más recientes sugieren que la contribución relativa de este mecanismo sistémico al beneficio total de la fluoración del agua es menor de lo que se pensaba antes, en comparación con el mecanismo tópico — lo cual es relevante para evaluar si los mismos beneficios dentales podrían lograrse con una exposición sistémica total más baja, principalmente a través de la pasta de dientes con flúor en lugar de la ingesta de flúor en el agua.

La decisión de fluorar el agua potable en EE. UU. en las décadas de 1940 y 1950 se basó en la observación de diferencias naturales en las tasas de caries entre ciudades con distintos niveles naturales de flúor en el agua subterránea, seguida de estudios controlados que compararon ciudades antes y después de introducir la fluoración. Estos primeros estudios mostraron reducciones de caries del orden de varias decenas por ciento, lo que, junto con el bajo costo de la intervención y su alcance poblacional (llegando a todos los usuarios del suministro de agua, independientemente del acceso a atención dental), hizo de la fluoración del agua una de las intervenciones de salud pública más rentables del siglo XX.

Revisiones sistemáticas más recientes, que tienen en cuenta que el flúor hoy está ampliamente disponible a través de la pasta de dientes (algo poco común en los años 40), muestran un beneficio adicional más pequeño, pero aún real, de la fluoración del agua por sí sola frente a una población que ya tiene acceso a pasta de dientes con flúor — del orden de porcentajes de dos cifras bajas, no de varias decenas por ciento de reducción de caries. Esta es una salvedad importante: el beneficio de la fluoración del agua no ha desaparecido, pero su magnitud relativa es menor en un mundo donde la pasta de dientes con flúor es el estándar que en la época en que se introdujo la fluoración.

Un reanálisis independiente, aún no revisado por pares (preimpresión), de este metaanálisis por parte de otros investigadores planteó nuevas objeciones metodológicas y estadísticas al trabajo original. Esto es una parte normal y saludable del proceso de verificación científica — un resultado controvertido sobre un tema importante de salud pública debería pasar por este tipo de escrutinio crítico, y la existencia de un desacuerdo metodológico en la literatura no significa que el informe NTP o el metaanálisis carezcan de valor, solo que las conclusiones en esta etapa merecen tratarse con la incertidumbre adecuada, en lugar de un veredicto final en un sentido u otro.

En septiembre de 2024, el juez Edward Chen del Tribunal de Distrito de EE. UU. para el Distrito Norte de California (Food & Water Watch y otros contra la EPA) dictaminó, tras dos juicios separados, que la fluoración del agua a 0,7 mg/l presenta un riesgo poco razonable de reducción del CI en niños según la Toxic Substances Control Act (TSCA), y ordenó a la EPA iniciar un proceso regulatorio formal sobre esta práctica. Fue un fallo que marcó precedente — la primera vez que un tribunal ordenaba a la EPA iniciar este tipo de proceso regulatorio en respuesta a una petición ciudadana previamente rechazada bajo esta ley. Sin embargo, el tribunal no especificó qué medidas concretas debía tomar la EPA (una prohibición, una reducción del nivel u otras medidas) — eso quedó a criterio de la propia agencia.

Sin embargo, el caso no terminó con ese fallo. En mayo de 2026, el Tribunal de Apelaciones del Noveno Circuito anuló la decisión del tribunal de distrito, sin resolver, no obstante, el fondo de la cuestión sobre si el flúor en el agua potable a 0,7 mg/l presenta un riesgo poco razonable para la salud — el tribunal de apelaciones se centró en cuestiones procesales más limitadas sobre el alcance de las pruebas que pueden considerarse en este tipo de procedimiento bajo la TSCA, sin emitir un veredicto final sobre la cuestión del riesgo para la salud en sí. En otras palabras, la cuestión jurídica de si la EPA debe regular la fluoración del agua sigue abierta y en curso, no resuelta definitivamente en un sentido u otro.

Igualmente errónea es la simplificación contraria — afirmar que el informe NTP de 2024 y el fallo judicial no tienen ninguna relevancia y que el tema de la fluoración del agua está totalmente cerrado sin nuevas preguntas. El informe procede de una agencia gubernamental de toxicología con una reputación metodológica establecida, y la pregunta sobre los efectos de la exposición al flúor en niveles más altos — incluyendo en personas que beben agua con niveles naturalmente altos de flúor en algunas regiones del mundo — es un tema real de salud pública que merece más investigación.

Este tema no puede resumirse honestamente en una frase como «el flúor es seguro» o «el flúor es peligroso» — e intentarlo en un sentido u otro sería aplanar un panorama científico realmente matizado de 2024 y 2025. Décadas de datos sobre beneficios dentales son reales. El informe NTP sobre el vínculo entre niveles de exposición más altos y un CI más bajo en niños también es real, metodológicamente sólido y publicado por una agencia creíble — pero se refiere a niveles de exposición significativamente más altos que la fluoración estándar del agua, no a esa práctica en sí.

Para la mayoría de los lectores en Polonia, esta controversia tiene principalmente un valor informativo, ya que el sistema nacional de prevención con flúor no depende de la fluoración del agua. Para las personas que viven en regiones con niveles naturalmente altos de flúor en el agua subterránea (lo que ocurre en algunas partes del mundo, incluyendo regionalmente en algunos países), comprobar el nivel real de flúor en el agua local es un paso sensato y concreto — mucho más útil que una preocupación general basada solo en titulares de prensa.