La dieta cetogénica y la epilepsia farmacorresistente infantil — ¿qué mostró el primer ensayo aleatorizado?

La epilepsia farmacorresistente (o epilepsia resistente al tratamiento) es una situación en la que las crisis epilépticas no ceden a pesar del uso, correctamente elegido y dosificado, de al menos dos fármacos antiepilépticos, solos o combinados. No es algo raro: se estima que afecta hasta al 20-30% de todas las personas con epilepsia, y entre los niños la proporción puede ser incluso mayor en ciertos síndromes epilépticos que comienzan en la primera infancia.

Las consecuencias de crisis frecuentes y no controladas en un niño van mucho más allá de la propia crisis. Las crisis epilépticas diarias o casi diarias conllevan riesgo de lesiones, alteraciones del desarrollo cognitivo, dificultades de aprendizaje, limitaciones en el funcionamiento cotidiano de toda la familia y, en algunos casos, riesgo de muerte súbita inesperada asociada a la epilepsia (SUDEP). Cuando fármacos antiepilépticos sucesivos fracasan, los neurólogos recurren a opciones de tercera línea, entre las que se encuentra desde hace tiempo la dieta cetogénica.

Es precisamente aquí donde la historia de la dieta cetogénica se separa de su asociación actual, mucho más amplia, con la pérdida de peso, un fenómeno que describimos con más detalle en nuestra entrada de la base de conocimiento sobre la dieta cetogénica. Conviene separar estos dos contextos desde el principio, ya que el resto de este artículo trata exclusivamente sobre el uso médico, estrictamente supervisado por especialistas.

La dieta cetogénica como terapia de la epilepsia no es una tendencia nueva tomada del mundo del fitness, sino todo lo contrario. Fue desarrollada en la década de 1920 por médicos de la Clínica Mayo como una forma de recrear los efectos metabólicos del ayuno, que desde la antigüedad se había observado que aliviaba las crisis epilépticas. Durante varias décadas, antes de la aparición de los fármacos antiepilépticos modernos, fue una de las pocas opciones terapéuticas disponibles en la epilepsia infantil grave.

Con el desarrollo de la farmacoterapia antiepiléptica en la década de 1940 y posteriores, la popularidad clínica de la dieta disminuyó: los medicamentos eran más cómodos y mejor tolerados por la mayoría de los pacientes. No fue hasta la década de 1990 cuando la dieta cetogénica vivió un resurgimiento como terapia de tercera línea reconocida, específicamente para ese grupo de niños en quienes los fármacos no bastan. Solo mucho más tarde, a partir de la década de 2000, este mismo patrón alimentario empezó a ganar una popularidad completamente distinta y mucho más amplia como método de reducción de peso en adultos: la población, el objetivo y la forma de llevar a cabo la intervención son fundamentalmente diferentes en ambos casos.

Durante décadas, las pruebas sobre la eficacia de la dieta cetogénica en la epilepsia farmacorresistente procedían principalmente de observaciones clínicas y estudios sin grupo control, sólidos clínicamente pero más débiles metodológicamente que un ensayo controlado aleatorizado (ECA), considerado el estándar de oro en medicina. No fue hasta 2008 cuando la prestigiosa revista Lancet Neurology publicó los resultados del primer ensayo verdaderamente controlado y aleatorizado que puso a prueba esta intervención de forma científicamente rigurosa.

Vale la pena fijarse en la cifra del 136,9% en el grupo control: no es un error. Significa que en los niños que no recibieron la dieta, la frecuencia de crisis aumentó en promedio respecto al valor inicial durante la observación, lo cual es típico de la evolución natural de la epilepsia farmacorresistente sin cambio de tratamiento. Solo al comparar este aumento con el descenso en el grupo de dieta (hasta el 62% del valor inicial) se obtiene el panorama completo de la diferencia entre grupos, de ahí la reducción relativa de alrededor del 75%.

El 38% de los niños con la dieta logró una reducción de crisis de más de la mitad, un resultado clínicamente relevante para la familia de un niño en quien el tratamiento farmacológico previo había fracasado, pero al mismo tiempo significa que en la mayoría de los niños (62%) ese nivel de mejora no se produjo en esos 3 meses. La dieta cetogénica en la epilepsia farmacorresistente no es una cura milagrosa que funcione en todos los casos: es una de las opciones terapéuticas con eficacia moderada a buena en una población en la que otros métodos ya han fracasado.

La proporción de niños con una reducción de crisis superior al 90% (7% en el grupo de dieta) es pequeña, pero en esos niños concretos el efecto puede ser transformador: para la familia de un niño que antes de iniciar la dieta tenía crisis diarias, una reducción superior al 90% significa una vida cualitativamente distinta. Esto ilustra bien por qué los neurólogos toman en serio esta intervención pese a que no ayuda a todos los pacientes.

El estudio de Neal et al. también tuvo sus limitaciones. No fue ciego: ni los padres ni los médicos que evaluaban las crisis podían dejar de saber qué niño seguía la dieta, algo prácticamente inevitable en una intervención dietética y que en teoría podría haber influido en la valoración subjetiva de la frecuencia de crisis reportada por los padres. La observación duró solo 3 meses, por lo que el estudio no responde directamente a la pregunta sobre la eficacia y seguridad de la dieta a lo largo de varios años, aunque los datos de estudios observacionales posteriores y de la práctica clínica sugieren que una parte de los niños continúa la terapia mucho más tiempo con un beneficio sostenido. Se obtuvieron datos completos de 103 de los 145 niños aleatorizados; una parte de los participantes abandonó el estudio, lo cual es típico en intervenciones dietéticas restrictivas, pero pudo influir ligeramente en el tamaño del efecto estimado.

A pesar de estas limitaciones, este estudio sigue siendo, desde su publicación en 2008, una de las pruebas más citadas de la eficacia de la dieta cetogénica en la epilepsia farmacorresistente infantil, y sirvió de base para guías clínicas y metaanálisis posteriores que en los años siguientes confirmaron una dirección de efecto similar en otras poblaciones y variantes de la dieta (entre ellas la dieta Atkins modificada, menos restrictiva).

La dieta cetogénica en la epilepsia farmacorresistente infantil es un ejemplo poco frecuente de intervención dietética que cuenta con una evidencia científica aleatorizada realmente sólida, apoyada en una historia que se remonta casi cien años atrás, mucho antes de que ese mismo patrón alimentario ganara una popularidad completamente distinta como método de adelgazamiento. Precisamente por eso vale la pena distinguir estos dos contextos cada vez que surge el tema: confundirlos lleva, o bien a subestimar una terapia médica seria, o bien a percibir de forma peligrosa una dieta infantil restrictiva como algo que se puede implementar por cuenta propia sin supervisión especializada.