Enfermedad de Parkinson: síntomas, mecanismo y tratamiento — una revisión completa

La enfermedad de Parkinson es, después del alzhéimer, la enfermedad neurodegenerativa más frecuente del mundo, aunque su reconocimiento social suele limitarse a un único síntoma: el temblor de reposo de las manos. Sin embargo, el cuadro clínico de la enfermedad es mucho más amplio e incluye tanto síntomas motores clásicos como toda una serie de síntomas no motores, algunos de los cuales pueden preceder a los problemas de movimiento incluso por años, aunque rara vez se relacionan a tiempo con el párkinson.

En la base de la enfermedad se encuentra la pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, una estructura del mesencéfalo responsable de producir dopamina, un neurotransmisor clave para el control fluido del movimiento. Los síntomas motores suelen aparecer solo cuando ya se ha perdido entre el 50 y el 70% de las neuronas dopaminérgicas de esta región, lo que significa que el proceso neurodegenerativo avanza durante muchos años antes de que la enfermedad se haga clínicamente evidente.

Según los criterios diagnósticos vigentes de la International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS), la presencia de bradicinesia combinada con al menos uno de los otros tres síntomas es una condición necesaria para diagnosticar un parkinsonismo; el temblor por sí solo, sin bradicinesia, no basta para diagnosticar la enfermedad de Parkinson y puede indicar otra causa de temblor.

La enfermedad de Parkinson se entiende cada vez más como una enfermedad sistémica, no exclusivamente motora. Entre los síntomas no motores, algunos de los cuales pueden adelantarse al diagnóstico incluso por años, se encuentran: la pérdida de olfato (hiposmia), el trastorno de conducta del sueño REM ("actuar" los sueños de forma brusca, a veces con lesiones a la pareja o a uno mismo), el estreñimiento crónico, la depresión y la ansiedad, el deterioro de las funciones cognitivas, la somnolencia diurna excesiva y la disfunción autonómica, incluidas las caídas de tensión al ponerse de pie (hipotensión ortostática).

La dopamina producida en la sustancia negra se transporta hasta el cuerpo estriado, una estructura responsable de coordinar e iniciar los movimientos voluntarios fluidos. La pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas altera este circuito y provoca el enlentecimiento, la rigidez y el temblor característicos de la enfermedad. La causa exacta de la muerte de estas neuronas sigue siendo objeto de investigación: probablemente influyen la acumulación anómala de la proteína alfa-sinucleína (que forma los llamados cuerpos de Lewy), la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y, en un pequeño porcentaje de pacientes, factores genéticos, mientras que en la mayoría de los casos la enfermedad es de carácter esporádico, sin una causa única y clara.

Es precisamente este déficit de dopamina, y no la pérdida neuronal en sí, el objetivo directo de la mayoría de los tratamientos sintomáticos disponibles hoy en día: los fármacos no detienen el proceso neurodegenerativo, sino que reponen la dopamina que falta o imitan su acción, aliviando los síntomas motores mientras el número de neuronas funcionales restantes permita una respuesta al tratamiento.

La levodopa, un precursor de la dopamina capaz de atravesar la barrera hematoencefálica (a diferencia de la propia dopamina), sigue siendo desde hace más de cincuenta años el fármaco sintomático más eficaz en la enfermedad de Parkinson y el punto de referencia con el que se compara cualquier fármaco nuevo en esta indicación. Se administra siempre junto con un inhibidor de la descarboxilasa periférica (carbidopa o benserazida), lo que limita su degradación fuera del cerebro y reduce los efectos adversos.

Además de la levodopa, en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se utilizan agonistas de los receptores dopaminérgicos (por ejemplo, pramipexol, ropinirol), que estimulan directamente los receptores de dopamina y se asocian a un menor riesgo de discinesias, pero causan con más frecuencia somnolencia, trastornos del control de impulsos y edemas; inhibidores de la MAO-B (por ejemplo, rasagilina, selegilina), que ralentizan la degradación de la dopamina en el cerebro; inhibidores de la COMT, que prolongan el efecto de una sola dosis de levodopa; y, en casos avanzados resistentes al tratamiento farmacológico, la estimulación cerebral profunda (ECP), una intervención neuroquirúrgica que consiste en implantar electrodos que estimulan determinadas estructuras subcorticales.

Más allá de la farmacoterapia y el tratamiento quirúrgico, la actividad física regular tiene una importancia documentada para ralentizar la progresión de los síntomas motores y mejorar la calidad de vida en la enfermedad de Parkinson; se trata de un tema lo bastante amplio e independiente como para que le hayamos dedicado un artículo aparte y detallado: la actividad física y la enfermedad de Parkinson, al que remitimos para más información sobre formas concretas de ejercicio y las pruebas de su eficacia.

La enfermedad de Parkinson tiene un carácter crónico y progresivo, pero el ritmo de progresión varía mucho entre pacientes: en algunos, los síntomas se mantienen relativamente leves durante muchos años, mientras que en otros la enfermedad avanza mucho más rápido. A medida que la enfermedad progresa, la eficacia de la levodopa para controlar los síntomas motores disminuye gradualmente, y los síntomas no motores —especialmente el deterioro de las funciones cognitivas y los problemas de equilibrio, que responden peor al tratamiento dopaminérgico que los síntomas motores clásicos— adquieren cada vez más importancia.

La enfermedad de Parkinson no acorta la vida en la medida que su gravedad podría sugerir: con un tratamiento y unos cuidados bien llevados, muchos pacientes viven con la enfermedad durante décadas, aunque la calidad de vida y el grado de independencia funcional dependen de forma significativa del ritmo de progresión, del acceso a la rehabilitación y de la eficacia con la que se controlen tanto los síntomas motores como los no motores.

La enfermedad de Parkinson sigue siendo una enfermedad en la que ser consciente del amplio espectro de síntomas —no solo el temblor de manos— influye de verdad en el tiempo hasta el diagnóstico. La levodopa, tras cinco décadas de uso, todavía no tiene un sucesor igual de eficaz para controlar los síntomas motores, lo que por sí mismo muestra lo difícil que sigue siendo esta enfermedad como diana terapéutica, y por qué tanto la farmacoterapia como las intervenciones no farmacológicas, como el ejercicio regular, desempeñan en ella un papel complementario, no competidor.