Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS): Gibt es sie und wie wird sie diagnostiziert

Eine internationale Expertengruppe, deren Vorschläge als Salerno-Kriterien bekannt sind, beschrieb die NCGS als Syndrom mit intestinalen und extraintestinalen Beschwerden im Zusammenhang mit dem Verzehr glutenhaltiger Lebensmittel bei Menschen, bei denen weder Zöliakie noch Weizenallergie festgestellt wurde. Betont wurden das Fehlen eines Biomarkers und die Notwendigkeit, das Verfahren zur Bestätigung der Diagnose zu vereinheitlichen.

Zu den typischen intestinalen Beschwerden gehören Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung, zu den häufig berichteten extraintestinalen Müdigkeit, 'Gehirnnebel', Kopfschmerzen, Gelenk- und Muskelschmerzen oder Hautveränderungen. Beachten Sie, dass sich diese Liste mit den Symptomen des Reizdarmsyndroms (IBS), der Zöliakie und vielen darmunabhängigen Problemen überschneidet. Die Symptomliste allein erlaubt daher keine Diagnose, und Beschwerden nach Brot beweisen nicht, dass Gluten der Auslöser ist. Über Blähungen nach dem Essen und ihre Abklärung schreiben wir gesondert, im Artikel über die Ursachen von Blähungen nach Mahlzeiten.

Das ist der wichtigste praktische Punkt dieses Artikels. Die Leitlinien des American College of Gastroenterology zur Zöliakie besagen, dass sowohl die serologischen Untersuchungen als auch die Biopsie unter einer glutenhaltigen Ernährung durchgeführt werden sollten. Wer einige Wochen oder Monate glutenfrei isst, kann niedrigere Antikörperspiegel und eine Rückbildung der Darmveränderungen haben, und die Zöliakie kann übersehen werden. Folge eines solchen Fehlers ist oft eine jahrelang unnötig gelockerte Diät, fehlende Kontrolle auf Komplikationen und fehlende Information für die Familie, in der Zöliakie häufiger vorkommt.

Praktisch bedeutet das eine einfache Reihenfolge. Wenn Sie vermuten, dass Ihnen Gluten schadet, und noch glutenhaltige Lebensmittel essen, gehen Sie zum Arzt (Hausarzt, Gastroenterologe) und bitten Sie um Tests auf Zöliakie, bevor Sie etwas weglassen. Wenn Sie bereits glutenfrei essen, klären Sie mit dem Arzt, wie die Provokation vor der Untersuchung durchzuführen ist, denn Dauer und Glutenmenge hängen von den angewandten Verfahren ab und sollten nicht selbst festgelegt werden. Ein eigenes Thema ist die Weizenallergie, die ein Allergologe anhand von Anamnese, spezifischem IgE, Hauttests und im Zweifel einer Nahrungsmittelprovokation diagnostiziert.

Erst wenn Zöliakie und Weizenallergie ausgeschlossen sind, ist die weitere Abklärung in Richtung NCGS möglich. Wissenswert ist, dass ein systematischer Review von 2015 mit 17 Studien und 1561 Patienten mit NCGS-Diagnose ergab, dass von 189 Patienten, bei denen fortgeschrittene Diagnostik angewandt wurde (lymphozytäre Duodenitis kombiniert mit HLA-DQ2/DQ8-Haplotypen), 39 Personen (20 %) als Zöliakie reklassifiziert wurden. Das bedeutet, dass ein Teil der als 'sensitiv' eingestuften Menschen in Wirklichkeit eine milde Form der Zöliakie hat.

Ein Wendepunkt für dieses Thema war eine australische Studie, die eine einfache Frage stellte: Reagieren Menschen, denen es unter glutenfreier Diät besser geht, wirklich auf Gluten, wenn man im Hintergrund die fermentierbaren Kohlenhydrate (FODMAPs) reduziert, die auch im Weizen enthalten sind?

Was folgt daraus? Bei Menschen mit IBS und Verdacht auf Glutensensitivität kann die Besserung nach dem Weglassen von Weizen auf der Reduktion von FODMAPs beruhen und nicht auf Gluten. Bemerkenswert ist auch, dass sich die Beschwerden nach Molkenprotein (Placebo) ebenso verschlechterten wie nach Gluten. Ein solches Ergebnis lässt sich nicht mit der Wirkung von Gluten erklären, und Forscher und Kommentatoren bringen es häufig mit der Erwartung einer Verschlechterung (Nocebo-Effekt) und mit dem zusätzlichen Protein in der Kost in Verbindung. Diese Deutung ist eine Hypothese und kein Beweis, zeigt aber, warum die Verblindung der Provokation so wichtig ist.

Fruktane sind fermentierbare Fruktoseketten, die in Weizen, Roggen, Zwiebeln, Knoblauch und vielen anderen Pflanzen vorkommen. Deshalb ist eine niedrigfermentierbare (Low-FODMAP-)Diät für Menschen mit IBS bisweilen wirksamer oder zumindest leichter zu begründen als eine rein glutenfreie Diät. Über die Grundsätze dieser Diät schreiben wir im Eintrag zur Low-FODMAP-Diät in der Wissensdatenbank. Beachten Sie, dass in der Osloer Studie den höchsten Wert nach Placebo 22 Personen und nach Gluten 13 hatten, die meisten Teilnehmer also nicht auf Gluten reagierten und einige auf das Placebo selbst.

Zur Ausgewogenheit müssen Studien genannt werden, die ein anderes Ergebnis lieferten. Eine italienische doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie schloss 61 Erwachsene ein, die glaubten, dass Gluten bei ihnen intestinale und extraintestinale Beschwerden verursacht, ohne Zöliakie und Weizenallergie.

Wie lassen sich diese Ergebnisse vereinbaren? Die Unterschiede können auf der Auswahl der Teilnehmer beruhen (in der australischen und der norwegischen Studie dominierten Personen mit IBS, die zuvor eine FODMAP-Restriktion durchlaufen hatten), auf Dosis und Form des Glutens (Kapseln versus Müsli), auf der Zahl der analysierten Symptome und auf der begrenzten Größe der Studien. Eine vernünftige Schlussfolgerung lautet, dass die NCGS wahrscheinlich eine heterogene Gruppe ist: Bei einem Teil der Patienten lösen Fruktane und andere Bestandteile die Beschwerden aus, bei einem Teil die Erwartung einer Reaktion und bei einigen tatsächlich Gluten oder andere Weizenproteine. In der Literatur wird auch eine Rolle anderer Weizenproteine erwogen, etwa der Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI), doch das bleibt eine mechanistische Hypothese ohne klinische Bestätigung in Studien, die die Praxis ändern könnten.

Die Experten aus Salerno schlugen vor, dass das vollständige Diagnoseverfahren die Beurteilung des klinischen Ansprechens auf eine glutenfreie Diät und die Messung der Wirkung einer Glutenprovokation nach einer Phase unter dieser Diät umfassen sollte. Die Beschwerden werden mit einem Instrument erfasst, das eine modifizierte Version der GSRS-Skala enthält: Der Patient wählt ein bis drei Hauptsymptome und bewertet sie numerisch auf einer Skala von 1 bis 10.

Die Wirklichkeit ist, dass das vollständige Protokoll der verblindeten Provokation vor allem in Forschungszentren und spezialisierten Ambulanzen durchgeführt wird, in der üblichen ambulanten Versorgung beruht die Diagnose dagegen auf dem Ausschluss von Zöliakie und Allergie und auf der strukturierten Beobachtung des Ansprechens auf die Ernährung. Der Schluss 'es ist ganz sicher Gluten' allein aus der Besserung nach dem Weglassen bleibt daher immer etwas unsicher.

Da die Evidenz darauf hindeutet, dass bei vielen Menschen FODMAPs und nicht Gluten das Problem sind, ist für einen Teil der Patienten nicht eine 'vollständige glutenfreie Diät', sondern eine in Phasen durchgeführte niedrigfermentierbare Diät eine vernünftige Strategie: Einschränkung, kontrollierte Wiedereinführung von Lebensmittelgruppen und Feststellung der individuellen Verträglichkeit. Eine solche Strategie wird meist von einer Ernährungsberatung begleitet, denn ohne Aufsicht schränkt man leicht zu lange und unnötig ein. Zu beachten ist auch die Rolle des Darmmikrobioms und der präbiotischen Ballaststoffe, die wir in eigenen Einträgen beschreiben.

Wenn Ihnen nach dem Ausschluss von Zöliakie und Allergie eine glutenfreie Diät tatsächlich hilft und das Ergebnis nach einer verblindeten Provokation positiv ist, gibt es keinen Grund, sie aufzugeben. Viele Menschen mit NCGS vertragen jedoch gewisse Glutenmengen, und die Stärke der Beschwerden schwankt, daher lohnt es sich, die Verträglichkeit in Absprache mit Arzt oder Ernährungsberatung von Zeit zu Zeit zu prüfen. Bedenken Sie, dass für die NCGS kein Risiko der für Zöliakie typischen Komplikationen beschrieben ist, doch das Fehlen eines solchen Risikos entbindet nicht von der Klärung der Beschwerdeursache, insbesondere wenn sie chronisch sind.

Was wir nicht wissen: Es gibt keine verlässlichen Daten zur Häufigkeit der NCGS. Der systematische Review nennt eine Spanne von 0,5 % bis 13 %, was unterschiedliche Definitionen und Methoden widerspiegelt und keine echten Unterschiede zwischen Bevölkerungen. Der Review weist auch darauf hin, dass der Nutzen einer glutenfreien Diät bei NCGS weiterhin umstritten ist, obwohl es eine Untergruppe von Patienten mit Durchfall-Typ-IBS und HLA-DQ2-Haplotyp geben könnte, die profitieren. Es gibt außerdem keinen zugelassenen Biomarker und keinen einfachen Test, und als 'Glutensensitivitätstest' aus Blut oder Speichel verkaufte Tests haben keinen belegten diagnostischen Wert.

Die Glutensensitivität ist ein Thema, bei dem man leicht in zwei Extreme verfällt: den Glauben, dass Gluten allen schadet, und die Überzeugung, alles sei nur Einbildung. Die Evidenz sagt etwas dazwischen. Die Beschwerden sind real, ihre Ursache liegt aber oft woanders als im Gluten, und der einzige verlässliche Weg zur Antwort führt über den Ausschluss der Zöliakie, über eine mit Verstand geführte Ernährung und, wenn möglich, über eine verblindete Provokation.