Hyaluronsäure bei Gelenkschmerzen: Was die Evidenz zu Injektionen und oralen Nahrungsergänzungsmitteln zeigt

Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil der Synovialflüssigkeit — der dickflüssigen, viskosen Flüssigkeit, die den Gelenkraum füllt, die Reibung zwischen den Knorpeloberflächen verringert und bei Bewegung als Stoßdämpfer wirkt. Bei Arthrose nehmen sowohl die Konzentration als auch das Molekulargewicht der Hyaluronsäure in der Synovialflüssigkeit ab, was theoretisch ihre schützenden und schmierenden Eigenschaften schwächt — genau diese Beobachtung führte zu der Idee, sie im Rahmen der sogenannten Viskosupplementation direkt im Gelenk zu ergänzen.

Es lohnt sich, sofort zwischen zwei völlig unterschiedlichen Interventionen zu unterscheiden, die im Alltagsgespräch oft als dasselbe behandelt werden: intraartikuläre Hyaluronsäure-Injektionen, die von einem Arzt direkt in den Gelenkraum verabreicht werden, und orale Hyaluronsäure-Präparate in Tabletten- oder Kapselform. Der Wirkmechanismus, der Weg der Substanz zum Gelenk und — wie sich zeigen wird — die Qualität der Evidenz unterscheiden sich in beiden Fällen grundlegend.

Die einflussreichste Zusammenfassung der Evidenz in diesem Bereich ist eine im Annals of Internal Medicine veröffentlichte Netzwerk-Metaanalyse, die nahezu alle verfügbaren medikamentösen Behandlungsmethoden der Kniearthrose miteinander vergleicht — von Paracetamol über nichtsteroidale Antirheumatika bis hin zu intraartikulären Injektionen von Hyaluronsäure und Kortikosteroiden.

Trotz des hohen Werts in der Netzwerk-Metaanalyse formulierte die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) in ihrer klinischen Leitlinie von 2013 eine starke Empfehlung gegen die routinemäßige Anwendung von Hyaluronsäure-Injektionen bei Kniearthrose, mit der Begründung, dass die Verbesserung in einem Teil der hochwertigen Studien die Schwelle einer klinisch bedeutsamen Differenz nicht überschritt. In der aktualisierten Leitlinie von 2021 wurde die Empfehlung auf mittlere Stärke abgeschwächt, die Richtung blieb jedoch gleich — Injektionen werden nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen.

Orale Hyaluronsäure-Präparate werden als bequemere, nicht-invasive Alternative zu Injektionen beworben. Biologisch handelt es sich jedoch um eine völlig andere Intervention: Oral eingenommene Hyaluronsäure muss den Verdauungstrakt durchlaufen, aufgenommen werden und in irgendeiner Form das Gelenk erreichen — ein deutlich weniger direkter Prozess als die Injektion der Substanz unmittelbar in den Gelenkraum, weshalb er von vornherein mechanistisch schwerer zu begründen ist.

Ein zweiter verbreiteter Mythos betrifft die Annahme, dass ein hoher Rang von Injektionen im Wirksamkeitsranking eine eindeutige, unumstrittene Empfehlung für jeden Patienten mit Gelenkschmerzen bedeutet. Tatsächlich betonen sowohl die Autoren dieser Metaanalyse selbst als auch einige orthopädische Fachgesellschaften, dass der Effekt zu einem erheblichen Teil durch den Akt der Injektion selbst getrieben sein könnte, nicht durch eine einzigartige Wirkung der Hyaluronsäure — daher die divergierenden, teils widersprüchlichen klinischen Leitlinien.

Hyaluronsäure bei Gelenkschmerzen ist ein gutes Beispiel dafür, wie wichtig die Unterscheidung der Verabreichungsform bei der Bewertung wissenschaftlicher Evidenz ist. Intraartikuläre Injektionen verfügen über eine solide, wenngleich methodisch umstrittene Evidenzbasis und können bei ausgewählten Patienten nach dem Scheitern einfacherer Methoden eine sinnvolle Option sein — vorausgesetzt, man ist sich bewusst, dass ein Teil des Effekts vom Eingriff selbst stammen kann, nicht nur von der Substanz. Orale Präparate haben trotz ihrer Beliebtheit und Bequemlichkeit derzeit keine soliden Belege für einen Vorteil gegenüber Placebo und sollten nicht als gleichwertige Alternative betrachtet werden.