Gicht: Ursachen und Behandlung

Gicht (umgangssprachlich: Podagra, obwohl dieser Begriff sich streng genommen auf den Anfall im Großzehengrundgelenk bezieht) ist die häufigste Form der entzündlichen Arthritis bei Erwachsenen, besonders bei Männern über 40 Jahren und bei Frauen nach der Menopause. Die Erkrankung entsteht durch Ablagerung von Natriumuratkristallen in Gelenken und periartikulärem Gewebe infolge chronisch erhöhter Harnsäurekonzentration im Blut (Hyperurikämie), was eine plötzliche, stark schmerzhafte Entzündungsreaktion auslöst.

Ein typischer erster Gichtanfall betrifft das Grundgelenk der Großzehe (Podagra im engeren Sinne), kann aber auch Knie, Sprunggelenk, Handgelenk oder Ellenbogen betreffen. Der Schmerz nimmt rasch zu, oft innerhalb weniger Stunden, meist nachts oder frühmorgens, begleitet von Schwellung, Rötung und einer Überempfindlichkeit gegen Berührung, die so stark sein kann, dass selbst die Berührung durch Bettwäsche unerträglich wird.

Harnsäure ist das Endprodukt des Purinabbaus — Verbindungen, die sowohl in den körpereigenen Zellen (als Produkt des natürlichen Zellumsatzes) als auch in bestimmten Lebensmitteln vorkommen. Ihre Blutkonzentration hängt vom Gleichgewicht zwischen Produktion (einschließlich des Abbaus von Purinen aus der Nahrung und dem natürlichen Zellstoffwechsel) und Ausscheidung ab, die größtenteils über die Nieren erfolgt. Hyperurikämie kann aus einer gesteigerten Harnsäureproduktion, einer verminderten renalen Ausscheidung oder — am häufigsten in der klinischen Praxis — aus einer Kombination beider Mechanismen resultieren, wobei die gestörte renale Ausscheidung bei den meisten Patienten der dominierende Faktor ist.

Das Ziel der Behandlung eines akuten Gichtanfalls unterscheidet sich vom Ziel der Langzeittherapie — es geht darum, Schmerz und Entzündung möglichst rasch zu kontrollieren, nicht darum, den Harnsäurespiegel zu senken, dessen Veränderung während eines akuten Anfalls die Symptome paradoxerweise verschlimmern oder verlängern kann. Zur Behandlung des akuten Anfalls werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Colchicin oder Glukokortikoide (oral, intraartikulär oder intramuskulär) eingesetzt, abhängig von Kontraindikationen und Patientenpräferenzen — die Wirksamkeit dieser drei Medikamentengruppen ist bei ausreichend frühzeitigem Einsatz annähernd vergleichbar.

Die harnsäuresenkende Therapie (ULT, urate-lowering therapy) ist eine Langzeitbehandlung, deren Ziel nicht nur die Vorbeugung weiterer Anfälle ist, sondern auch die schrittweise Auflösung bereits abgelagerter Uratkristalle und die Vorbeugung einer dauerhaften Gelenkschädigung. Die Entscheidung über ihren Beginn erfolgt jedoch nicht automatisch bei jedem einzelnen Anfall.

Ein wichtiges Element der Leitlinien ist der „Treat-to-Target"-Ansatz — die Allopurinol-Dosis (typischerweise beginnend niedrig, ≤100 mg/Tag, und schrittweise gesteigert, manchmal bis zu 800 mg/Tag) wird schrittweise angepasst, um ein konkretes therapeutisches Ziel zu erreichen (meist eine Harnsäurekonzentration unter 6 mg/dl), statt einer einzigen, starren Standarddosis. Eine zu niedrige, nie titrierte Dosis ist eine der häufigeren Ursachen für Behandlungsversagen in der klinischen Praxis.

Febuxostat, ein neueres harnsäuresenkendes Medikament mit einem anderen Wirkmechanismus als Allopurinol, wurde häufig als Alternative für Patienten beworben, die Allopurinol nicht vertragen. Eine große, auf Anforderung der US-amerikanischen FDA durchgeführte kardiovaskuläre Sicherheitsstudie lieferte jedoch Daten, die die Stellung von Febuxostat in der klinischen Praxis erheblich beeinflussten.

Eine Ernährungsumstellung ist oft der erste, intuitive Schritt nach der Diagnose Gicht, aber es lohnt sich, realistische Erwartungen an ihre Wirkung zu haben: Selbst eine strenge, purinarme Diät senkt die Harnsäurekonzentration meist nur in geringem, begrenztem Umfang (in der Größenordnung von 1 mg/dl), deutlich weniger als eine wirksame Pharmakotherapie. Das bedeutet nicht, dass die Ernährung bedeutungslos ist — allein die Veränderung der Essgewohnheiten kann für das allgemeine kardiovaskuläre und metabolische Risiko bedeutsam sein, das bei Gichtpatienten oft erhöht ist, auch wenn ihre Wirkung auf den Harnsäurespiegel selbst bescheidener ausfällt, als populäre Ratgeber suggerieren.

Ein eigenes, populäres Thema im Zusammenhang mit Ernährung und Gicht sind Sauerkirschen, konkret ihr Zusammenhang mit einer verringerten Wiederauftretensrate von Anfällen — wir behandeln dies ausführlicher, zusammen mit der Besprechung einer konkreten Case-Crossover-Studie, in unserem Artikel über Sauerkirschen und Gicht. Es lohnt sich, ihn als Ergänzung zu betrachten, wenn Sie sich speziell für diesen Supplementierungsaspekt interessieren, nicht für das allgemeine klinische Bild der Erkrankung, das wir hier behandeln.

Gicht ist eine Erkrankung, für die heute wirklich gute, auf soliden Studien basierende Werkzeuge zur Verfügung stehen — von der optimierten Colchicin-Dosierung beim akuten Anfall über klare Leitlinien zum Beginn der Langzeittherapie bis hin zu einer großen Sicherheitsstudie, die den Streit über die Wahl zwischen den beiden wichtigsten Medikamenten entschieden hat. Trotzdem wird in der klinischen Praxis noch immer zu oft nur der einzelne Anfall behandelt, ohne die zugrunde liegende Hyperurikämie anzugehen, was den Patienten wiederkehrende, vollständig vermeidbare Schmerzepisoden beschert.

Wenn Gichtanfälle häufiger als ein- oder zweimal jährlich auftreten, lohnt es sich, dies als Signal für ein Gespräch mit dem Arzt über eine Langzeittherapie zu betrachten, nicht nur über ein weiteres Schmerzmittel — das Ziel sollte sich nicht darauf beschränken, den aktuellen Anfall zu überstehen, sondern darauf, dass der nächste erst gar nicht mehr auftritt.