Zjawisko brzasku: dlaczego glukoza rośnie nad ranem i kiedy to ma znaczenie

Organizm nie utrzymuje stałej wrażliwości na insulinę przez całą dobę. Zegar okołodobowy, zlokalizowany w podwzgórzu (jądro nadskrzyżowaniowe), reguluje dobowy rytm wątrobowej produkcji glukozy i wątrobowej wrażliwości na insulinę. Nad ranem — w drugiej części nocy i tuż przed przebudzeniem — rośnie wydzielanie kortyzolu, a w trakcie snu głębokiego pojawiają się impulsy hormonu wzrostu. Oba hormony działają przeciwstawnie do insuliny: wzmagają glukoneogenezę i glikogenolizę w wątrobie, a hormon wzrostu dodatkowo zmniejsza wychwyt glukozy w mięśniach. Przegląd Carroll i Schade (2005) wskazuje, że najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zjawiska brzasku jest właśnie zależne od hormonu wzrostu osłabienie wrażliwości na insulinę w wątrobie i mięśniach, choć dokładne szlaki biochemiczne pozostają niewyjaśnione.

U zdrowej osoby ten poranny wzrost oporności na insulinę jest równoważony przez trzustkę: komórki beta wydzielają nieco więcej insuliny i glukoza pozostaje w wąskim zakresie, często bez zauważalnej zmiany. Zjawisko brzasku staje się widoczne w wynikach wtedy, gdy rezerwa kompensacyjna jest ograniczona — przy cukrzycy typu 2, przy wcześniejszej insulinooporności, a także u osób leczonych insuliną, u których poranny wzrost zapotrzebowania na insulinę nie jest automatycznie pokrywany. Jak ujmują to Rybicka i wsp. (2011), zjawisko brzasku występuje wtedy, gdy wydzielanie własnej insuliny maleje lub zanika działanie insuliny podanej poprzedniego dnia, a jednocześnie fizjologicznie rośnie poziom hormonów przeciwdziałających insulinie.

Przegląd Peng i wsp. (2022) dodaje do tego ważny wątek: zaburzenia zegara okołodobowego wiążą się z rozszerzonym zjawiskiem brzasku w cukrzycy typu 2. Oznacza to, że nieregularny sen, praca zmianowa i dezorganizacja rytmu dobowego mogą być czynnikami nasilającymi to, co u zdrowej osoby jest ledwie zauważalną fluktuacją. Dane te mają charakter przeglądowy i mechanistyczny, więc nie dowodzą, że poprawa regularności snu zmniejszy brzask u konkretnej osoby, ale tłumaczą, dlaczego zmiany w rytmie dnia bywają częścią praktycznych zaleceń.

Ten wynik porządkuje intuicję. Zjawisko brzasku nie jest 'tak lub nie' — jest kontinuum, które nasila się wraz z pogarszaniem się regulacji glikemii. Zaledwie około 9% osób z prawidłową tolerancją glukozy przekraczało przyjęty w tym badaniu próg 20 mg/dl, a w cukrzycy typu 2 próg ten przekraczała ponad połowa badanych. Nie oznacza to, że 9% zdrowych ma problem: autorzy sami zaznaczają, że definicja progowa jest umowna i wykorzystywana głównie do opisu nasilenia zjawiska, a nie do rozpoznawania choroby. Mniejszy wzrost (próg drugorzędny 0,56 mmol/l, czyli około 10 mg/dl) występuje znacznie częściej, również u osób bez cukrzycy.

Klasyczna praca przeglądowa Carroll i Schade, odwołująca się do starszych badań u chorych, proponuje definicję kliniczną: wzrost glukozy o więcej niż 10 mg/dl od nocnego minimum lub wzrost zapotrzebowania na insulinę o co najmniej 20%. Według tej definicji zjawisko brzasku dotyczy około połowy pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 (54% i 55% w przytaczanych danych). Autorzy zwracają jednak uwagę, że istnieją kontrowersje co do częstości, powtarzalności i patogenezy tego zjawiska — wielkość brzasku bywa zmienna u tej samej osoby z nocy na noc. Dlatego pojedyncza noc nie wystarcza do wniosków.

Zdecydowanie tak, w niewielkiej skali. Wraz z popularyzacją czujników CGM wśród osób zdrowych coraz więcej osób widzi na wykresie nocne 'schodki' glukozy lub poranny wzrost przed śniadaniem i interpretuje to jako sygnał choroby. Wieloośrodkowe badanie referencyjne z udziałem 153 zdrowych osób bez cukrzycy (Shah i wsp., 2019) pokazało, że średnia glukoza wynosiła około 98–99 mg/dl (u osób powyżej 60. roku życia 104 mg/dl), a przez 96% czasu mieściła się w zakresie 70–140 mg/dl; mediana czasu poniżej 70 mg/dl wynosiła 1,1% doby (około 15 minut). Oznacza to, że nawet u zdrowych ludzi glukoza fluktuuje, a krótkie epizody poza 'idealnym' zakresem są normalne.

Dla zrozumienia brzasku istotne jest też to, że czujniki CGM mierzą glukozę w płynie śródtkankowym, nie we krwi, i mają własny błąd pomiarowy oraz opóźnienie. Znane artefakty, takie jak fałszywe 'nocne spadki' po ucisku czujnika w trakcie snu na boku, mogą zniekształcać obraz godzin nocnych. Dlatego pojedynczy wzrost o 10–20 mg/dl widoczny na wykresie w drodze do przebudzenia nie powinien być interpretowany jako dowód zaburzenia. Szersze omówienie ograniczeń CGM u osób bez cukrzycy znajdziesz w naszym artykule o ciągłym monitorowaniu glukozy dla zdrowych.

Efekt Somogyi to hipoteza, według której nocne niedocukrzenie wywołuje reakcję zwrotną hormonów kontrregulacyjnych (adrenaliny, glukagonu, kortyzolu), co skutkuje wysoką glukozą rano. Dotyczy wyłącznie osób stosujących leki zdolne do wywołania hipoglikemii — insulinę lub pochodne sulfonylomocznika — i teoretycznie wymagałby zmniejszenia, a nie zwiększenia wieczornej dawki leku. U osób niestosujących takich leków nie ma on praktycznego znaczenia: zdrowa trzustka i wątroba nie powodują 'odbicia' po nocnym spadku glukozy.

Praktyczny wniosek z tej tabeli dla osób bez cukrzycy jest prosty: efekt Somogyi nie ma tu zastosowania, a poranna zmiana glukozy wynika zwykle z brzasku, z wpływu kolacji lub ze zwykłej zmienności. Dla chorych na cukrzycę odróżnienie brzasku od efektu Somogyi i od niedostatecznej dawki wieczornej wymaga pomiarów glukozy w nocy (np. około 3.00–5.00 przez kilka nocy) lub CGM, o czym mówią Rybicka i wsp. (2011) — i decyzje terapeutyczne należą do lekarza prowadzącego.

W cukrzycy typu 2 zjawisko brzasku ma mierzalne konsekwencje. Monnier i wsp. (2013) przeanalizowali dane CGM od 248 osób z cukrzycą typu 2 nieleczonych insuliną (dieta, leki zwiększające wrażliwość na insulinę lub sekretagogi). Mediana wzrostu glukozy od nocnego minimum do wartości przed śniadaniem wyniosła 16 mg/dl (zakres międzykwartylowy 0–31,5 mg/dl) i nie różniła się istotnie między grupami wyodrębnionymi według leczenia lub HbA1c. Średni wpływ zjawiska brzasku na HbA1c oszacowano na około 0,4 punktu procentowego (0,39%), a na 24-godzinną średnią glukozę na około 12 mg/dl; autorzy zaznaczają, że efektu tego nie eliminuje żaden z dostępnych doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Dane epidemiologiczne sugerują, że bardzo duży brzask może mieć znaczenie rokownicze. W prospektywnym badaniu na 5542 hospitalizowanych dorosłych z cukrzycą typu 2 (Cai i wsp., 2024), po medianie obserwacji 9,4 roku, wzrost glukozy z nocnego minimum do wartości przed śniadaniem powyżej 5,55 mmol/l (około 100 mg/dl) wiązał się z o 30% wyższym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z grupą o wzroście 1,12–3,33 mmol/l (ok. 20–60 mg/dl), po uwzględnieniu HbA1c. To badanie obserwacyjne, przeprowadzone u chorych wymagających hospitalizacji, więc nie dowodzi związku przyczynowego i nie przekłada się na osoby zdrowe, ale wskazuje, że ciężki brzask warto traktować jako element oceny kontroli glikemii.

Nie każdy poranny wzrost glukozy to brzask. Do najczęstszych współistniejących lub naśladujących przyczyn należą: późna i obfita kolacja bogata w węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym (omawiamy to w osobnym artykule), krótki lub przerywany sen, alkohol wieczorem, intensywny stres lub choroba (infekcja, stan zapalny), przyjmowanie leków podnoszących glukozę (np. glikokortykosteroidów) oraz niewłaściwe pory przyjmowania leków przeciwcukrzycowych u osób chorych. Z kolei przy glukozie na czczo utrzymującej się w przedziale 100–125 mg/dl warto wykonać HbA1c i rozważyć OGTT, zamiast koncentrować się wyłącznie na kształcie nocnej krzywej CGM.

Warto też pamiętać o niedocukrzeniach nocnych u osób stosujących insulinę lub sekretagogi: niska glukoza w nocy (poniżej 70 mg/dl) może wyglądać jak 'wysoka glukoza rano' w kolejnym pomiarze, jeśli po przebudzeniu człowiek zjadł coś słodkiego. To najlepszy powód, by u osób leczonych insuliną nie zmieniać dawek na podstawie pojedynczych porannych wyników i nie zgadywać, czy mamy do czynienia z brzaskiem, czy z efektem Somogyi.

Co jest realnie do zrobienia dla osoby bez cukrzycy, jeśli brzask jest widoczny, ale wyniki laboratoryjne są prawidłowe? Odpowiedź jest mało spektakularna, ale uczciwa: najczęściej nic poza dbaniem o ogólne czynniki wspierające wrażliwość na insulinę, czyli regularny sen, aktywność fizyczna, rozsądny skład ostatniego posiłku i unikanie bardzo późnych, obfitych kolacji. Dowody, że konkretne interwencje 'wygaszają' fizjologiczny brzask u zdrowych, są ograniczone, a sam brzask nie jest celem leczenia.

Zjawisko brzasku jest jednym z tych tematów, które dzięki popularyzacji CGM zaczęły niepokoić ludzi zdrowych, choć w ich przypadku opisuje po prostu normalny rytm hormonalny doby. Rozsądne podejście polega na rozdzieleniu dwóch pytań: czy poranny wzrost jest fizjologiczny, a więc niewielki i powtarzalny, oraz czy bezwzględne wartości glukozy, HbA1c i ewentualny OGTT mieszczą się w normie. Jeśli tak, wykres CGM jest ciekawostką, a nie wskazaniem do działań. Jeśli nie, rozmowa z lekarzem jest ważniejsza niż kolejna doba z czujnikiem.