HbA1c a glukoza na czczo: dlaczego wyniki się rozjeżdżają i któremu wierzyć

Glukoza na czczo opisuje stężenie glukozy w jednym momencie, po co najmniej 8 godzinach bez jedzenia. Zależy od produkcji glukozy przez wątrobę w nocy, od wrażliwości na insulinę o tej porze, ale też od krótkotrwałych czynników: snu, stresu, infekcji, kolacji z poprzedniego wieczoru. HbA1c to wynik reakcji nieenzymatycznej: glukoza przyłącza się do hemoglobiny w krwinkach czerwonych proporcjonalnie do jej stężenia w czasie, więc wynik odzwierciedla średnią glikemię ważoną w stronę ostatnich tygodni, razem z glukozą po posiłkach. Osoba z prawidłową glukozą na czczo, ale wysokimi skokami po jedzeniu, może więc mieć podwyższoną HbA1c, i na odwrót.

Do tego dochodzi różna zmienność samych testów. W badaniu Selvina i wsp. (2007) współczynnik zmienności wewnątrzosobniczej wynosił 5,7% dla glukozy na czczo, 16,7% dla glukozy po 2 godzinach testu obciążenia i 3,6% dla HbA1c, co oznacza, że HbA1c jest najbardziej stabilna z trzech, a pojedyncza glukoza na czczo wyraźnie mniej. Rozbieżność wcale nie musi więc oznaczać, że 'prawdziwa' jest HbA1c — może oznaczać, że pojedynczy pomiar glukozy po prostu trafił na bardziej lub mniej typowy poranek.

Wniosek praktyczny jest taki, że niezgodność między HbA1c a glukozą na czczo to norma populacyjna, a nie wyjątek. Dlatego standardy Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, 2025) przewidują, że gdy dwa różne testy dają niezgodne wyniki, powtarza się ten, którego wynik przekracza próg diagnostyczny, zamiast uśredniać oba lub zakładać, że wystarczy wynik 'lepszy'. W Polsce w praktyce klinicznej często uzupełnia się diagnostykę o OGTT, gdy wyniki są graniczne lub sprzeczne.

Hemoglobina glikuje się tym bardziej, im dłużej krwinka krąży we krwi, więc HbA1c zależy nie tylko od średniej glukozy, ale też od średniego wieku erytrocytów. U osoby, której krwinki żyją dłużej lub wolniej się wymieniają, HbA1c będzie wyższa przy tej samej glikemii; u osoby, której krwinki szybko się zużywają, niższa. Tę zmienność u zdrowych ludzi pokazało badanie z użyciem znakowania biotyną.

Ta indywidualna 'stała' bywa nazywana glycation gap (różnica między zmierzoną HbA1c a wartością przewidywaną z innych miar, takich jak fruktozamina) lub wskaźnikiem glikacji hemoglobiny. W badaniu Zafona i wsp. (2013) na 508 osobach z cukrzycą typu 2, u których pomiar powtórzono po około 30 tygodniach, glycation gap był powtarzalny i spójny w czasie, a niezależnie wiązał się z kreatyniną, średnim stężeniem hemoglobiny w krwince (MCHC), glikemią oraz leczeniem metforminą — pacjenci przyjmujący metforminę mieli wyższą HbA1c przy podobnej fruktozaminie. Wynik ten jest obserwacyjny i pochodzi z grupy chorych, ale pokazuje, że rozbieżność bywa cechą osoby, a nie przypadkiem.

To, co wynika z tej metaanalizy, jest praktycznie istotne: u osoby z niedoborem żelaza HbA1c może być zawyżona średnio o około 0,5–0,7 punktu procentowego, czyli wystarczająco, by wynik 5,3% przesunąć do 6,0% (strefa stanu przedcukrzycowego) przy zupełnie prawidłowej glikemii. Mechanizm nie jest do końca wyjaśniony; najczęściej przywołuje się zmiany w populacji krwinek, w tym wydłużony średni wiek erytrocytów w niedokrwistości z niedoboru żelaza, i wzrost glikacji w tej populacji. Co istotne, efekt dotyczył nie tylko jawnej niedokrwistości, ale też niedoboru żelaza bez niedokrwistości (zob. nasze wpisy o ferrytynie i o niedoborze żelaza bez anemii).

Jeśli więc HbA1c jest podwyższona, a glukoza na czczo prawidłowa, jedną z pierwszych rzeczy do sprawdzenia jest ferrytyna i morfologia (hemoglobina, MCV, RDW). Niedobór żelaza jest częsty zwłaszcza u kobiet z obfitymi miesiączkami i u osób na diecie roślinnej, więc to właśnie tam warto o nim pomyśleć. Po wyrównaniu niedoboru żelaza HbA1c często spada, co potwierdzają badania interwencyjne, ale trzeba pamiętać, że leczenie żelazem jest decyzją lekarską i wymaga potwierdzenia niedoboru badaniami.

Niedokrwistość megaloblastyczna z niedoboru witaminy B12 (i folianów) wydłuża życie krwinek i podobnie jak niedobór żelaza może zawyżać HbA1c. W badaniu Aydina i wsp. (2022), obejmującym 37 osób bez cukrzycy z prediabetes według HbA1c i niedokrwistością z niedoboru B12 oraz 40 zdrowych ochotników, doustna suplementacja cyjanokobalaminą 1 mg dziennie przez 3 miesiące zwiększyła hemoglobinę z 11,31 do 12,26 g/dl, a HbA1c spadła z 6,01 do 5,77%. U 35% pacjentów po 3 miesiącach HbA1c nie spełniała już kryterium stanu przedcukrzycowego. Autorzy wnioskują, że wyrównanie niedoboru B12 przed podjęciem decyzji diagnostycznej lub terapeutycznej opartej na HbA1c chroni przed błędnym rozpoznaniem. To badanie niekontrolowane pod kątem placebo, więc jego wartość jest umiarkowana, ale kierunek efektu jest spójny z ogólną wiedzą o HbA1c.

W przeciwnym kierunku działają stany skracające życie krwinek lub przyspieszające ich wymianę: niedokrwistość hemolityczna, niedawna utrata krwi lub transfuzja, leczenie erytropoetyną, a także niektóre hemoglobinopatie. Wówczas HbA1c bywa zaniżona względem rzeczywistej glikemii i może maskować cukrzycę. Przegląd Radina (2014) opisuje te scenariusze oraz alternatywne markery, do których należą fruktozamina i glikowana albumina. W przewlekłej chorobie nerek na HbA1c wpływają skrócony czas życia krwinek, niedokrwistość i leczenie czynnikami stymulującymi erytropoezę, co sprawia, że interpretacja HbA1c w zaawansowanej chorobie nerek jest trudniejsza i wymaga ostrożności.

Wariant hemoglobiny jest odmianą cząsteczki hemoglobiny zmienioną genetycznie. Najczęstsze to cecha sierpowatokrwinkowa (HbS), HbC i HbE, a do tej grupy zalicza się też talasemie. Wpływ takiego wariantu na wynik HbA1c zależy od metody, jaką posługuje się laboratorium (chromatografia, immunoenzymatyczne, elektroforeza kapilarna): niektóre metody są odporne na najczęstsze warianty, inne dają wyniki fałszywie zawyżone lub zaniżone. Laboratoria stosujące metody certyfikowane mają zwykle procedury wykrywania wariantów i wyniku z adnotacją, ale pacjent nie zawsze o tym wie.

W praktyce warto zapytać laboratorium (lub lekarza), jaką metodą oznaczono HbA1c, szczególnie gdy wynik rażąco odbiega od glukozy, w rodzinie występuje niedokrwistość, talasemia lub choroba sierpowatokrwinkowa, albo pochodzisz z regionu o wysokiej częstości hemoglobinopatii. Przy podejrzeniu wariantu lub gdy HbA1c jest niewiarygodna, standardy ADA zalecają, by w takich warunkach polegać na kryteriach opartych na glukozie osocza (glukoza na czczo, OGTT), a nie na HbA1c.

Fruktozamina i glikowana albumina odzwierciedlają glikację białek surowicy, a więc glikemię z krótszego okresu, około 2–3 tygodni zamiast 2–3 miesięcy, i nie zależą od czasu życia krwinek. Z tego powodu bywają używane jako dodatkowe markery, gdy HbA1c jest niewiarygodna (np. w niedokrwistościach, hemoglobinopatiach). Przegląd Ribeiro i wsp. (2016) wskazuje, że glikowana albumina i fruktozamina mogą dać dodatkowe informacje lub wiarygodną miarę, gdy HbA1c się nie sprawdza, a krótszy okres ekspozycji bywa przydatny do wykrywania szybkich zmian. W małym badaniu 34 osób z cukrzycą (Desouza i wsp., 2023) glikowana albumina korelowała z czasem w zakresie docelowym CGM lepiej niż HbA1c i fruktozamina. Należy jednak pamiętać, że te markery mają własne ograniczenia (zaburzenia stężenia albuminy i białek, choroby wątroby i nerek, hormony tarczycy), nie mają tak ugruntowanych progów diagnostycznych jak HbA1c i są mniej dostępne.

Ten wynik jest ważny dla użytkowników CGM bez cukrzycy: wskaźnik GMI wyświetlany w aplikacji nie jest 'domową HbA1c' i u osób zdrowych może być o ponad pół punktu procentowego wyższy niż wynik laboratoryjny. Wskaźnik opracowano i zwalidowano głównie u osób z cukrzycą, więc nie powinien być podstawą decyzji diagnostycznych u zdrowych osób. Rozbieżność GMI-HbA1c wynika z tych samych mechanizmów co niezgodność HbA1c-glukoza: różnic w żywotności krwinek i indywidualnej szybkości glikacji oraz z błędu pomiarowego czujnika.

Ważne, by rozwiązywać rozbieżność systematycznie, a nie wybierać wynik, który wydaje się bardziej korzystny. Jeśli jeden test przekracza próg diagnostyczny cukrzycy, nie wolno go zignorować tylko dlatego, że drugi jest 'ładny'. Dlatego standard to powtórzenie badania, które daje wynik w zakresie choroby, a przy braku zgodności — rozszerzenie diagnostyki o OGTT. Nie należy też podejmować samodzielnych decyzji o zmianie diety lub suplementacji (zwłaszcza żelaza, które w nadmiarze jest szkodliwe) wyłącznie na podstawie rozbieżności w wynikach.

Rozbieżność między HbA1c a glukozą na czczo należy do tych wyników, które łatwo odebrać jako sprzeczność, a które w rzeczywistości niosą dodatkową informację: o tym, jak osoba reaguje na glukozę po posiłkach, o jej gospodarce żelazem i B12, o długości życia jej krwinek. Warto więc nie zaczynać od pytania 'któremu wierzyć', tylko od pytania 'dlaczego się różnią'. Prosta morfologia z ferrytyną i oznaczeniem B12 często wyjaśnia znacznie więcej niż kolejne powtórzenia samej glukozy, a w razie wątpliwości najpewniejszym arbitrem jest OGTT.