Testosteron u kobiet: niski i wysoki wynik, przyczyny

Testosteron u kobiety pochodzi z kilku źródeł: wydzielają go jajniki (komórki tekalne i zrąb), nadnercza, a znaczna część powstaje obwodowo z androstendionu i DHEA. W krwi większość testosteronu jest związana z białkami — głównie z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG) i albuminą — a tylko niewielki odsetek krąży w formie wolnej, biologicznie najbardziej aktywnej. Dlatego dwie kobiety z identycznym testosteronem całkowitym mogą mieć różną ilość testosteronu wolnego, jeśli różnią się SHBG. O tym, jak SHBG zmienia interpretację, piszemy w wpisach o SHBG i o testosteronie całkowitym i wolnym w bazie wiedzy.

Pomiar jest trudny, bo stężenia u kobiet są bardzo niskie, a popularne testy immunochemiczne projektowano głównie z myślą o poziomach męskich. Stanowisko Endocrine Society dotyczące oznaczania testosteronu podkreśla konieczność, by laboratoria były oceniane pod kątem zdolności do dokładnego i precyzyjnego pomiaru próbek o znanym stężeniu, a normy dla obu płci i dla dzieci ustalano dopiero po standaryzacji metod. Przegląd poświęcony spektrometrii mas wskazuje, że LC-MS/MS jest szczególnie przydatna do wykrywania niskich stężeń testosteronu typowych dla kobiet i dzieci.

Co z tego wynika dla pacjentki? Wynik testosteronu u kobiety należy czytać z informacją, jaką metodą go oznaczono. Jeśli wynik jest niespodziewany, niezgodny z objawami albo pacjentka stosuje antykoncepcję czy ma zaburzenia SHBG (np. w ciąży lub niedoczynności tarczycy), warto zapytać laboratorium o metodę i, jeśli to możliwe, powtórzyć oznaczenie metodą LC-MS/MS w laboratorium referencyjnym. Konkretnie: kobieta z „wysokim” testosteronem w teście starszej generacji i wysokim SHBG może w rzeczywistości mieć wynik w normie, a z „prawidłowym” i niskim SHBG — wynik podwyższony.

Dla porównywalności u kobiet miesiączkujących zwykle zaleca się pobranie krwi rano, we wczesnej fazie folikularnej (2.–5. dzień cyklu), choć testosteron zmienia się w cyklu mniej niż estradiol czy progesteron. Przy braku miesiączek badanie wykonuje się o dowolnej porze, lecz wynik interpretuje się w kontekście innych hormonów. Poinformuj lekarza o antykoncepcji hormonalnej (obniża testosteron wolny i podnosi SHBG), o suplementach (np. DHEA, biotyna może zakłócać niektóre testy immunochemiczne) i o lekach.

Podwyższony testosteron u kobiety w wieku rozrodczym najczęściej wynika z zespołu policystycznych jajników (PCOS), w którym jajniki produkują nadmiar androgenów, a cykle są nieregularne. Typowe objawy to nieregularne lub rzadkie miesiączki, trądzik, nadmierne owłosienie (hirsutyzm), łysienie typu męskiego, tendencja do przyrostu masy ciała i insulinooporność. Rozpoznanie PCOS wymaga spełnienia określonych kryteriów i wykluczenia innych przyczyn; opisujemy to schorzenie w haśle o PCOS w bazie wiedzy. Samo stwierdzenie wysokiego wyniku nie wystarcza do rozpoznania.

Ważny sygnał alarmowy to szybkie narastanie objawów: w ciągu kilku miesięcy pojawia się wyraźny hirsutyzm, pogłębienie głosu, łysienie typu męskiego, powiększenie łechtaczki, zanik miesiączek. W takiej sytuacji nie należy czekać na kolejne cykle — potrzebna jest pilna diagnostyka endokrynologiczna z badaniami obrazowymi. Samo stężenie testosteronu bywa wówczas znacznie wyższe niż w typowym PCOS; progi, od których zaleca się poszukiwanie guza, różnią się między źródłami, więc decyzję podejmuje lekarz.

Pamiętaj też, że testosteron całkowity może być w normie, a objawy nadmiaru androgenów — obecne, jeśli SHBG jest niskie, a wolny testosteron podwyższony. Dlatego u kobiet z hirsutyzmem i prawidłowym testosteronem całkowitym ocenia się wolny testosteron lub FAI. Ponadto nasilenie hirsutyzmu zależy od wrażliwości mieszków włosowych na androgeny, a nie tylko od stężenia we krwi.

Odpowiedź może zaskakiwać: u kobiet nie ma uznanego rozpoznania „niedoboru testosteronu” opartego na wyniku krwi. Międzynarodowe wytyczne dotyczące stosowania testosteronu w obniżonym pożądaniu seksualnym (HSDD) podkreślają, że całkowity testosteron nie powinien służyć do rozpoznania HSDD — służy jedynie jako punkt odniesienia do monitorowania terapii. Wynika to z tego, że poziomy testosteronu słabo korelują z pożądaniem, a zakres prawidłowy jest szeroki i zależy od testu.

Niski wynik mogą powodować: antykoncepcja hormonalna (hamuje jajnikową produkcję androgenów i podnosi SHBG), wiek (testosteron stopniowo maleje od wczesnej dorosłości), usunięcie jajników lub przedwczesna niewydolność jajników, niedoczynność nadnerczy, niedoczynność przysadki, przewlekłe glikokortykosteroidy, niedożywienie i niskie BMI. Samo menopauza naturalna nie powoduje gwałtownego spadku testosteronu całkowitego, ponieważ jajniki po menopauzie nadal produkują część androgenów, ale poziom spada po obustronnym wycięciu jajników. Ewentualne objawy — spadek pożądania, zmęczenie, obniżony nastrój — są niespecyficzne i mają wiele innych przyczyn, które trzeba rozważyć w pierwszej kolejności.

Najlepszy dostępny dowód to metaanaliza badań z randomizacją i podwójnym zaślepieniem: do przeglądu włączono 36 badań (46 publikacji) z 8480 uczestniczkami, trwających co najmniej 12 tygodni. U kobiet po menopauzie testosteron, w porównaniu z placebo lub innym leczeniem, istotnie zwiększał funkcje seksualne: częstość satysfakcjonujących zbliżeń (różnica średnich 0,85), pożądanie (standaryzowana różnica średnich 0,36), przyjemność, pobudzenie, orgazm i reaktywność, a także zmniejszał niepokój i dystres związany z seksem. Nie wykazano jednak wpływu na skład ciała, zdrowie mięśniowo-szkieletowe ani funkcje poznawcze, choć dane na te tematy były skąpe.

Na tej podstawie wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Zdrowiem Seksualnym Kobiet (ISSWSH, 2021) zalecają przezskórny testosteron systemowy u kobiet z HSDD niezwiązanym głównie z czynnikami modyfikowalnymi (np. problemy w związku, zdrowie psychiczne). Według tych wytycznych dostępne badania wskazują na umiarkowaną korzyść terapeutyczną, a dane o bezpieczeństwie nie wykazały poważnych zdarzeń niepożądanych przy dawkach fizjologicznych, ale bezpieczeństwo długoterminowe nie zostało ustalone. Wytyczne ostrzegają przed preparatami przygotowywanymi w aptekach (compounding) z powodu braku danych o skuteczności i bezpieczeństwie, wymagają świadomej zgody pacjentki oraz monitorowania stężeń, tak aby utrzymać je w fizjologicznym zakresie przedmenopauzalnym, a także kontroli objawów nadmiaru androgenów.

Złożona antykoncepcja hormonalna, szczególnie doustna, zwiększa wątrobową produkcję SHBG, co zmniejsza ilość wolnego testosteronu — dlatego bywa stosowana w leczeniu trądziku i hirsutyzmu. Jednocześnie hamuje jajnikową produkcję androgenów. Wynik całkowitego testosteronu u kobiety na antykoncepcji może więc wyglądać „w normie” lub niski, mimo że przed jej rozpoczęciem był podwyższony. Dlatego diagnostykę PCOS i hiperandrogenizmu najlepiej prowadzić poza antykoncepcją, jeśli jest to możliwe — decyzję o ewentualnej przerwie podejmuje się z lekarzem.

SHBG zmienia się też z wielu innych powodów. Obniżają go: insulinooporność, otyłość, niedoczynność tarczycy, nadmiar androgenów i wysokie dawki glikokortykosteroidów. Podwyższają go: estrogeny (doustne), nadczynność tarczycy, ciąża, restrykcyjne odżywianie. Dlatego wskaźniki wolnych androgenów obliczone z całkowitego testosteronu i SHBG mogą różnić się od siebie i od wyniku bezpośredniego pomiaru wolnego testosteronu — a to z kolei zależy od metody, o czym piszemy wyżej. Więcej o SHBG znajdziesz we wpisach o SHBG w bazie wiedzy.

Czego ten tekst nie obejmuje: nie jest instrukcją stosowania testosteronu, nie omawia leczenia PCOS ani hirsutyzmu, nie dotyczy terapii hormonalnej osób transpłciowych i nie zastępuje konsultacji. Metaanaliza Islam i wsp. oraz wytyczne ISSWSH dotyczą głównie kobiet po menopauzie z HSDD; wyniki nie muszą się przenosić na inne populacje. Podane zakresy testosteronu są orientacyjne i zawsze trzeba ich szukać na własnym wyniku, ponieważ zależą od metody i laboratorium.

Testosteron u kobiet to badanie, które łatwo zlecić i trudno dobrze zinterpretować. Rekomendujemy trzy zasady: po pierwsze, znaj metodę i jednostki; po drugie, nie szukaj w tym jednym wyniku odpowiedzi na wszystkie objawy — libido, energia i nastrój mają wiele innych, częstszych przyczyn; po trzecie, nie sięgaj po testosteron ani suplementy ‘na androgeny’ bez konsultacji ze specjalistą. Jeśli problemem jest nadmiar androgenów — trądzik, hirsutyzm, nieregularne cykle — skuteczna diagnostyka i leczenie PCOS lub innej przyczyny jest dostępne i warto ją podjąć.