Testosteron: o której godzinie pobrać krew i dlaczego trzeba powtórzyć wynik

Wydzielanie testosteronu podlega rytmowi okołodobowemu. U młodych mężczyzn stężenie rośnie w nocy w trakcie snu, osiąga szczyt we wczesnych godzinach porannych, a następnie stopniowo maleje w ciągu dnia, by najniższy poziom osiągnąć wieczorem. Rytm ten jest sterowany pulsacyjnym wydzielaniem LH przez przysadkę i jest związany ze snem. Dlatego wartość tego samego mężczyzny o 8:00 i o 16:00 może być wyraźnie inna.

W badaniu, w którym pobierano krew co 30 minut przez całą dobę u 10 młodych i 8 mężczyzn w średnim wieku, w obu grupach stwierdzono istotny rytm dobowy wszystkich oznaczanych parametrów, a spadek testosteronu całkowitego od szczytu do najniższego punktu wynosił co najmniej 43% u każdego uczestnika. Szczyt (akrofaza) całkowitego, wolnego i biodostępnego testosteronu przypadał między 7:00 a 7:30. Dla SHBG było odwrotnie: szczyt przypadał po południu (ok. 15:00–15:30), co dodatkowo wpływa na wyniki wolnego testosteronu w ciągu dnia.

Co z tego wynika w praktyce? Testosteron jest 'wrażliwy na zegar' bardziej niż większość innych hormonów osi rozrodczej. W badaniu Brambilli i wsp. dla dihydrotestosteronu, SHBG, LH, FSH i estradiolu zmienność dobowa w godzinach pracy laboratoriów była znacznie mniejsza, dlatego te hormony można oznaczać o dowolnej porze dnia, a testosteron — nie.

Dla praktyki najważniejsze są dwie liczby: 20–25% (spadek między ósmą a szesnastą u mężczyzn w wieku 30–40 lat) oraz 17 mężczyzn, u których pojedynczy wynik popołudniowy spadł poniżej 300 ng/dl, choć wszystkie wyniki poranne były prawidłowe. Dla mężczyzny z wynikiem granicznym, np. 350 ng/dl rano, przesunięcie badania na popołudnie może 'wyprodukować' fałszywe rozpoznanie niedoboru.

Często powtarza się, że u starszych mężczyzn rytm dobowy 'zanika', więc pora pobrania nie ma znaczenia. Dane są mniej jednoznaczne. W badaniu bostońskim różnica między ranem a popołudniem malała z wiekiem (ok. 10% w wieku 70 lat), ale nie znikała, a u dziewięciu mężczyzn w wieku 66–80 lat pojedynczy niski wynik popołudniowy wystąpił mimo prawidłowych wyników porannych. W badaniu 24-godzinnym u zdrowych, sprawnych mężczyzn w średnim wieku rytm dobowy testosteronu był zachowany i nie różnił się istotnie od młodych w parametrach takich jak średnia czy faza.

Wniosek ostrożny: u starszych zdrowych mężczyzn rytm bywa nieco słabszy, ale wciąż wystarczająco duży, by popołudniowy pomiar mógł wpędzić w fałszywe rozpoznanie. Zalecenie 'rano' obowiązuje więc w każdym wieku. Dopuszczalnym kompromisem u osób, które nie mogą przyjść wcześnie, jest pobranie możliwie najwcześniej, ale przed południem — i trzymanie się tej samej godziny przy powtórzeniach.

To badanie uczy dwóch rzeczy. Po pierwsze, nawet przy idealnie zachowanej porze i warunkach pobrania wynik tego samego mężczyzny potrafi różnić się o kilkanaście procent z dnia na dzień — stąd potrzeba potwierdzenia niskiej wartości. Po drugie, sama zmiana wyniku z 400 na 480 ng/dl lub z 520 na 450 ng/dl w kontroli po kilku tygodniach zwykle nie oznacza ani poprawy, ani pogorszenia; mieści się w naturalnym 'szumie'.

Do tego dochodzi zmienność między laboratoriami. Zharmonizowane przedziały referencyjne dla mężczyzn w wieku 19–39 lat bez otyłości, opracowane w czterech dużych kohortach i skalibrowane do metody referencyjnej CDC, wyniosły 264–916 ng/dl (2,5–97,5 percentyl), a autorzy wykazali, że istotna część różnic między kohortami wynika z różnic między testami. Dlatego wyniki z różnych laboratoriów trudno porównywać, a kontrolę najlepiej robić w tym samym miejscu.

Wytyczne Endocrine Society z 2018 roku zalecają rozpoznawać hipogonadyzm wyłącznie u mężczyzn z objawami i jednoznacznie, konsekwentnie niskim stężeniem testosteronu. Jako badanie wstępne zalecają oznaczenie całkowitego testosteronu rano, na czczo, wiarygodną i dokładną metodą, a następnie potwierdzenie rozpoznania powtórzeniem pomiaru porannego na czczo. U mężczyzn, u których testosteron całkowity jest bliski dolnej granicy normy lub którzy mają stan zmieniający SHBG, zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu metodą dializy równowagowej albo obliczenie go dokładnym wzorem.

Zwróćmy uwagę na sformułowanie: wynik ma być 'jednoznacznie i konsekwentnie' niski. To nie jest formalizm — jest to realna ochrona przed nadrozpoznawalnością. Leczenie testosteronem jest zwykle długotrwałe, hamuje własną produkcję i płodność, może podnosić hematokryt i wymaga monitorowania. Rozpoczęcie go na podstawie jednej niedoskonale pobranej próbki jest błędem, którego łatwo uniknąć.

Wniosek praktyczny jest prosty: śniadanie przed pobraniem, a zwłaszcza słodki napój lub posiłek bogatowęglowodanowy, mogą obniżyć testosteron na tyle, by zepsuć interpretację. W badaniu użyto doustnego obciążenia 75 g glukozy, czyli bodźca silniejszego niż typowy posiłek, więc skala spadku po zwykłym śniadaniu może być mniejsza — ale nie ma powodu, by ryzykować. Pobranie na czczo (8–12 godzin bez jedzenia, z wodą) eliminuje ten czynnik. Jeśli wynik niski uzyskano po posiłku, należy go powtórzyć na czczo.

Przy okazji warto zauważyć, że ten sam mechanizm wyjaśnia, dlaczego mężczyźni z insulinoopornością i otyłością mają często obniżony testosteron: część tej zależności jest odwracalna po zmianie stylu życia, o czym piszemy w artykułach o insulinooporności i testosteronie.

Podobnie błędne jest szukanie 'najlepszego' wyniku: robienie badania kilka razy i wybór najwyższego do porównania z celem lub z ludźmi z forów. Z biologicznego punktu widzenia wyniki są rozkładem, a nie jedną prawdą; trzeba patrzeć na ich powtarzalność i na to, czy współistnieją objawy.

Dobry wynik testosteronu zaczyna się przed laboratorium: od godziny, od tego, czy wypiłeś kawę z cukrem, i od tego, czy zrobisz to drugi raz. Cały ten rytuał to kilka minut i kilkadziesiąt złotych więcej, a ratuje przed dwoma błędami: niepotrzebnym leczeniem po wyniku, który okazał się artefaktem, i bagatelizowaniem problemu, gdy objawy są realne, a pojedynczy wynik przypadkiem dobry.