Niskie płytki krwi (trombocytopenia): przyczyny i objawy

Każdą prawdziwą trombocytopenię można zakwalifikować do jednego z trzech mechanizmów, a często do ich kombinacji. Po pierwsze, zmniejszona produkcja: szpik kostny wytwarza za mało płytek z powodu niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, działania alkoholu, chemioterapii, infekcji wirusowych, chorób szpiku (zespoły mielodysplastyczne, białaczki, zajęcie szpiku przez nowotwór) lub rzadkich schorzeń wrodzonych. Po drugie, zwiększone niszczenie lub zużycie: układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciw płytkom (małopłytkowość immunologiczna, niektóre leki, heparyna), albo płytki są zużywane w skrzepach (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zakrzepowa plamica małopłytkowa, zespół hemolityczno-mocznicowy).

Po trzecie, sekwestracja, czyli zatrzymywanie płytek w powiększonej śledzionie. U zdrowego człowieka mniej więcej jedna trzecia płytek znajduje się w śledzionie, a nie w krwi krążącej. Gdy śledziona jest powiększona, na przykład z powodu nadciśnienia wrotnego w marskości wątroby, zatrzymuje znacznie większą część puli płytek i liczba we krwi obwodowej spada, mimo że szpik pracuje prawidłowo. Ten mechanizm, zwany hipersplenizmem, jest jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej, łagodnej do umiarkowanej trombocytopenii u osób z chorobą wątroby.

Rozróżnienie tych mechanizmów ma znaczenie praktyczne: pierwsza grupa wymaga zwykle badania szpiku lub poszukiwania niedoborów, druga badań immunologicznych i oceny leków, trzecia obrazowania jamy brzusznej. Dlatego dobry lekarz nie zleca wszystkich badań naraz, tylko prowadzi diagnostykę według tego, co sugerują wywiad, rozmaz krwi i reszta morfologii. Znaczenie ma na przykład to, czy obniżone są wyłącznie płytki (typowe dla ITP i wielu przyczyn polekowych), czy także erytrocyty i leukocyty (typowe dla niewydolności szpiku, niedoborów witamin, hipersplenizmu i chorób hematologicznych).

Pierwsze pytanie przy niskich płytkach w morfologii, szczególnie gdy nie ma żadnych objawów krwawienia, brzmi: czy ten wynik odpowiada rzeczywistości? Aparaty hematologiczne liczą płytki na podstawie wielkości cząstek, więc zlepy płytek lub płytki otaczające leukocyty mogą zostać nierozpoznane i policzone jako mniej niż w rzeczywistości. Najbardziej znanym zjawiskiem jest zlepianie się płytek w probówce zawierającej antykoagulant EDTA, stosowany w standardowych probówkach do morfologii.

Co z tego wynika w praktyce? Jeśli płytki wyszły niskie u osoby bez siniaków i krwawień, a pozostałe parametry morfologii są prawidłowe, warto poprosić o powtórzenie badania z oceną rozmazu pod mikroskopem (tzw. rozmaz ręczny) oraz o pobranie krwi do probówki z cytrynianem sodu. W takiej probówce płytki zlepione w EDTA zazwyczaj nie tworzą zlepów i wynik jest wiarygodny. Samo pobranie do innej probówki bywa jednak niewystarczające w każdym przypadku, dlatego rozstrzygająca jest ocena rozmazu przez doświadczonego diagnostę. Gdy przyczyną jest pseudotrombocytopenia, nie ma żadnej choroby do leczenia, a osoba powinna zapamiętać tę informację i powiadamiać o niej laboratoria, aby przy kolejnych badaniach uniknąć niepotrzebnych niepokojów.

Warto wiedzieć, że ten sam mechanizm artefaktu (zlepy, olbrzymie płytki) może wystąpić też przy chorobach wrodzonych, w których płytki są duże i analizator je pomija. To rzadkość, ale dlatego rozmaz krwi jest uznawany za podstawowe badanie przy każdej nieoczekiwanej trombocytopenii.

Gdy płytki są naprawdę niskie, a pozostałe linie krwi (hemoglobina, leukocyty) są prawidłowe, jedną z pierwszych hipotez jest pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP). To choroba autoimmunologiczna, w której przeciwciała skierowane przeciw płytkom przyspieszają ich usuwanie przez śledzionę, a produkcja płytek w szpiku bywa dodatkowo upośledzona. W definicjach konsensusowych przyjmuje się, że ITP rozpoznaje się przy liczbie płytek poniżej 100 G/l, po wykluczeniu innych przyczyn, ponieważ nie istnieje jedno badanie potwierdzające tę chorobę. Rozpoznanie jest więc rozpoznaniem z wykluczenia.

Typowy pacjent z ITP zgłasza się z wybroczynami (drobne, czerwone, punktowe zmiany na skórze, zwłaszcza na podudziach, nieblednące po uciśnięciu), łatwym powstawaniem siniaków, krwawieniami z nosa lub dziąseł albo obfitymi miesiączkami, ale znaczna część osób nie ma żadnych objawów, a niskie płytki są wykrywane przypadkowo. Co ważne, leczenie nie zależy wyłącznie od liczby płytek, lecz od objawów krwawienia, ryzyka okołozabiegowego i preferencji chorego. Według amerykańskich wytycznych z 2019 roku, których celem jest wsparcie decyzji o postępowaniu w ITP, w wielu sytuacjach preferuje się strategie unikające skutków ubocznych leków, a duży nacisk kładzie się na wspólne podejmowanie decyzji. Samo niskie liczby bez krwawień nie zawsze oznaczają natychmiastowe leczenie, ale wymagają kontroli hematologa.

ITP nie jest jedyną przyczyną izolowanej niskiej liczby płytek: bardzo podobnie może wyglądać małopłytkowość polekowa, małopłytkowość towarzysząca zakażeniom wirusowym (HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu C), a także wtórna do innych chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń. Dlatego w dobrej diagnostyce ITP sprawdza się również zakażenia i leki, a nie poprzestaje na samej liczbie płytek.

Przy każdej nowej trombocytopenii lekarz powinien dokładnie przejrzeć listę leków, bo niektóre mogą obniżać płytki przez działanie toksyczne na szpik (chemioterapia, niektóre leki przeciwdrgawkowe, takie jak walproinian, antybiotyk linezolid) albo przez mechanizmy immunologiczne, w których przeciwciała reagują na lek związany z płytką (m.in. niektóre antybiotyki, chinina, niektóre leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe). Wiele z tych reakcji ustępuje w ciągu dni do tygodni od odstawienia leku, ale decyzję o odstawieniu zawsze podejmuje lekarz prowadzący, ponieważ lek może być niezbędny.

Szczególną pozycję zajmuje małopłytkowość indukowana heparyną (HIT). To reakcja polekowa o mechanizmie immunologicznym, w której przeciwciała skierowane przeciw kompleksom heparyny i czynnika płytkowego 4 aktywują płytki, co paradoksalnie prowadzi do zwiększonego ryzyka zakrzepów, nie krwawień. Zwykle rozwija się w kilka dni po rozpoczęciu leczenia heparyną, a spadek liczby płytek o więcej niż połowę w tym okresie, szczególnie z towarzyszącym zakrzepem, wymaga natychmiastowej konsultacji. Amerykańskie wytyczne ASH z 2018 roku zawierają 33 zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia HIT, obejmujących rozpoznawanie, wstępne postępowanie i leczenie ostrej HIT. To sytuacja, z którą spotykają się głównie pacjenci szpitalni, ale warto o niej wiedzieć, jeśli niskie płytki pojawiły się po hospitalizacji z użyciem heparyny.

Alkohol obniża płytki na dwa sposoby: bezpośrednio hamuje ich produkcję w szpiku i może też nasilać niedobory kwasu foliowego. U osób pijących dużo alkoholu małopłytkowość bywa jednym z wcześniejszych odchyleń w morfologii i zwykle ustępuje w ciągu około tygodnia do dwóch po zaprzestaniu picia. W tym przypadku często towarzyszy jej podwyższone MCV. O tym, jak makrocytoza może wskazywać na nadużywanie alkoholu lub niedobory witamin, piszemy osobno w artykule o wysokim MCV.

Choroby wątroby są jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej, łagodnej trombocytopenii. Mechanizmów jest kilka: wspomniana sekwestracja w powiększonej śledzionie (nadciśnienie wrotne), zmniejszone wytwarzanie trombopoetyny przez uszkodzoną wątrobę oraz, w zakażeniach wirusem zapalenia wątroby typu C, mechanizmy immunologiczne i bezpośredni wpływ wirusa na szpik. Niskie płytki z towarzyszącym powiększeniem śledziony, nieprawidłowymi próbami wątrobowymi lub cechami przewlekłej choroby wątroby w badaniu USG powinny więc skłonić do dalszej oceny hepatologicznej, nawet jeśli pacjent nie ma żadnych dolegliwości z brzucha.

Niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego może zaburzać wytwarzanie wszystkich linii komórkowych szpiku, w tym płytek. Zazwyczaj towarzyszą mu wtedy inne zmiany w morfologii: podwyższone MCV (duże krwinki czerwone), niska hemoglobina i niskie leukocyty z charakterystycznymi, nadmiernie segmentowanymi neutrofilami w rozmazie. Izolowana trombocytopenia z powodu samego niedoboru witaminy B12 jest rzadsza, ale możliwa, a po uzupełnieniu niedoboru liczba płytek zwykle wraca do normy w ciągu tygodni. Interpretację badań B12 i folianów opisujemy w naszych wpisach o witaminie B12 i o kwasie foliowym.

Do rzadszych przyczyn należą też zakażenia (zwłaszcza wirusowe: mononukleoza, HIV, zapalenie wątroby, a także infekcje bakteryjne i sepsa), choroby autoimmunologiczne (toczeń, zespół antyfosfolipidowy), choroby tarczycy, zakażenie Helicobacter pylori (w części przypadków ITP jego eradykacja poprawia liczbę płytek) oraz choroby hematologiczne. Każda z tych diagnoz wymaga indywidualnej oceny, a morfologia z rozmazem jest tylko pierwszym krokiem.

Ciąża to najczęstszy kontekst, w którym kobiety po raz pierwszy dowiadują się o niskich płytkach. Według przeglądu opublikowanego w Blood, trombocytopenia rozwija się u 5–10% kobiet w ciąży lub w bezpośrednim okresie poporodowym, a niska liczba płytek bywa cechą przypadkową, ale może też być biomarkerem współistniejącego zaburzenia ogólnoustrojowego lub ciążowego.

Najczęstszą przyczyną jest łagodna małopłytkowość ciążowa (gestacyjna): płytki obniżają się zwykle w drugiej połowie ciąży, najczęściej do wartości nieznacznie poniżej normy, nie powodują objawów u matki ani dziecka i wracają do normy w ciągu kilku tygodni po porodzie. Odróżnienie jej od groźniejszych stanów jest ważne. Do tych ostatnich należą stan przedrzucawkowy i zespół HELLP (z nadciśnieniem, białkomoczem, bólem w nadbrzuszu i nieprawidłowymi próbami wątrobowymi), ITP (która może wystąpić w ciąży lub zaostrzyć się) oraz rzadkie choroby mikroangiopatyczne, takie jak zakrzepowa plamica małopłytkowa. Przegląd Cines i Levine omawia różnicowanie według trymestru, nasilenia trombocytopenii i towarzyszących objawów.

Praktycznie: kobieta w ciąży z płytkami nieco poniżej normy, bez nadciśnienia i bez objawów krwawienia, zwykle wymaga jedynie kontrolnych morfologii w odstępach ustalonych przez położnika. Znaczny spadek płytek, nowe nadciśnienie, silny ból głowy, zaburzenia widzenia lub ból w prawym podżebrzu to sygnały wymagające natychmiastowego kontaktu z lekarzem lub izbą przyjęć.

Taka kolejność odpowiada zaleceniom międzynarodowego konsensusu w ITP, który podkreśla, że rozpoznanie wymaga wykluczenia innych przyczyn, w tym zakażeń, leków i chorób towarzyszących. Zasada jest prosta: od najczęstszego i najmniej szkodliwego (artefakt) do najrzadszego i najpoważniejszego (choroby szpiku), z zachowaniem czujności wobec stanów nagłych.

Co robić do czasu wyjaśnienia przyczyny? Przy płytkach poniżej około 50 G/l lekarz może zalecić ostrożność: unikanie sportów kontaktowych i aktywności grożących urazem głowy, wstrzemięźliwość wobec alkoholu oraz omówienie stosowania leków wpływających na krzepnięcie (aspiryna, ibuprofen i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą nasilać skłonność do krwawień). Przed zabiegami, także stomatologicznymi, należy poinformować lekarza o niskich płytkach. Nie należy jednak odstawiać na własną rękę leków przepisanych z ważnych wskazań, takich jak leki przeciwzakrzepowe po zawale lub z migotaniem przedsionków, bez konsultacji.

Z kolei lekko obniżone płytki (120–150 G/l) przy dobrym samopoczuciu rzadko oznaczają coś groźnego, ale nie powinny być ignorowane, jeśli się powtarzają lub spadają. Sensowny plan to kontrola za 2–4 tygodnie z oceną rozmazu, a przy utrzymywaniu się wyniku rozmowa z lekarzem rodzinnym o dalszej diagnostyce. Trendy w czasie są cenniejsze niż pojedynczy wynik.

Warto też wiedzieć, że 'stres' i 'osłabiona odporność' nie są rozpoznaniami. Niskie płytki zawsze mają przyczynę, nawet jeśli bywa nią tylko artefakt laboratoryjny lub łagodna zmiana ciążowa. Najwięcej niepotrzebnego niepokoju wywołują pojedyncze wyniki tuż poniżej normy, nigdy niepowtórzone i niezweryfikowane rozmazem.

Niskie płytki to wynik, który warto potraktować poważnie, ale spokojnie. Pierwszym krokiem jest upewnienie się, że wynik jest prawdziwy (rozmaz, ewentualnie cytrynian), drugim ocena kontekstu: leki, alkohol, infekcje, ciąża, choroby wątroby, objawy krwawienia. W większości przypadków odpowiedź znajdzie się w prostych badaniach i dobrej rozmowie z lekarzem, a rzadkie, groźne przyczyny zwykle zdradzają się dodatkowymi objawami lub zmianami w pozostałych parametrach morfologii. Jeśli płytki są poniżej 50 G/l, szybko spadają lub towarzyszą im krwawienia, nie warto zwlekać z hematologiem. W cyklu o nietypowych wynikach morfologii omawiamy osobno również wysokie płytki, wysokie eozynofile, niskie leukocyty i wysokie MCV.