Nawracające krwawienia z nosa: przyczyny, pierwsza pomoc i kiedy badania

Krwawienia z nosa dzieli się anatomicznie na przednie i tylne. Przednie, zdecydowanie częstsze, pochodzą z przedniej części przegrody nosa, gdzie spotykają się gałęzie kilku tętnic tworzące gęstą sieć naczyń (obszar Kiesselbacha). Naczynia leżą tam płytko, a błona śluzowa jest cienka i wystawiona na działanie suchego powietrza, więc łatwo ulega pęknięciu. Takie krwawienie zwykle jest widoczne z jednego nozdrza, zazwyczaj da się je opanować uciskiem.

Krwawienia tylne są rzadsze, pochodzą z głębszych naczyń w tylnej części jamy nosowej, częściej występują u starszych osób i u osób z chorobami naczyń lub zaburzeniami krzepnięcia. Krew spływa wtedy do gardła, często po obu stronach, i bywa trudna do opanowania samodzielnym uciskiem. Wymagają one oceny w warunkach szpitalnych: wytyczne przewidują tamponadę, a w razie niepowodzenia zabiegi takie jak podwiązanie lub embolizacja tętnicy.

Dla praktyki ważne są dwa wnioski. Po pierwsze, miejsce krwawienia warto zidentyfikować, bo od tego zależy leczenie: wytyczne zalecają obejrzenie nosa (rynoskopia przednia) po usunięciu skrzepów, a przy krwawieniu nawracającym mimo wcześniejszego leczenia lub przy nawrotach tylko po jednej stronie wykonanie endoskopii nosa. Po drugie, krwawienie jednostronne, które powtarza się wciąż w tym samym nozdrzu, jest bardziej podejrzane niż obustronne, wywołane suchością, i wymaga oceny laryngologicznej.

W praktyce najczęściej spotyka się połączenie kilku czynników: suche powietrze zimą, lekki nieżyt nosa, przyzwyczajenie do dłubania lub silnego wydmuchiwania, a do tego lek wpływający na krzepnięcie. Dlatego rzeczowy wywiad (kiedy, z której strony, jak długo, po czym, jakie leki) bywa cenniejszy niż duży pakiet badań.

Wytyczne zalecają, by lekarz udokumentował czynniki zwiększające częstość i nasilenie krwawień: osobisty lub rodzinny wywiad skaz krwotocznych, stosowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych oraz stosowanie leków donosowych. To dobra lista także dla pacjenta: warto przed wizytą zebrać te informacje, włącznie z preparatami dostępnymi bez recepty i suplementami.

To jedno z najczęstszych pytań i jedno z bardziej spornych. Intuicyjnie wysokie ciśnienie mogłoby przyczyniać się do krwawienia, a krwawienie z nosa często wiąże się z pomiarem wysokiego ciśnienia w gabinecie lub na pogotowiu. Badania pokazują jednak, że związek istnieje, ale nie wiadomo, czy jest przyczynowy.

Co z tego wynika w praktyce? Osoby z nadciśnieniem częściej doświadczają krwawień z nosa, ale same badania obserwacyjne nie rozstrzygają, czy to ciśnienie jest przyczyną, czy współistniejące czynniki (wiek, leki, zmiany naczyniowe, stres epizodu krwawienia podnoszący ciśnienie). Nie ma też dowodów, że u osoby z krwawieniem z nosa i prawidłowym ciśnieniem trzeba dodatkowo poszukiwać nadciśnienia ukrytego. Rozsądne jest natomiast, by osoba z nawracającymi krwawieniami miała zmierzone ciśnienie poza epizodem i dobrze kontrolowane, jeśli ma rozpoznane nadciśnienie.

Leki hamujące krzepnięcie lub czynność płytek nie powodują zwykle krwawień z nosa same z siebie, ale sprawiają, że drobne uszkodzenie naczynia trudniej się zatrzymuje i krwawienie jest dłuższe lub częstsze. Wytyczne AAO-HNS wprost wyodrębniają pacjentów przyjmujących takie leki jako grupę szczególną, w której wybór tamponady i taktyka postępowania są inne.

Wytyczne zalecają, by u osób stosujących leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe, o ile nie ma krwawienia zagrażającego życiu, najpierw zastosować leczenie pierwszego rzutu (ucisk, tamponada, kauteryzacja), a dopiero potem rozważać transfuzję, odwracanie działania leków czy ich odstawienie. U tych pacjentów zaleca się także tamponadę wchłanialną. Ma to znaczenie dla pacjenta: nie wolno samodzielnie przerywać leczenia przeciwkrzepliwego z powodu krwawień z nosa, bo ryzyko zakrzepicy lub udaru bywa większe niż ryzyko krwawienia z nosa. Decyzja o zmianie dawki należy do lekarza, który zlecił lek.

Jeśli przyjmujesz warfarynę, warto wiedzieć, że krwawienia mogą wskazywać na zbyt wysoki wskaźnik INR; o interpretacji badań krzepnięcia piszemy w haśle poświęconym INR, APTT i PT. Częste stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz aspiryny, także bez recepty, również zwiększa skłonność do krwawień, więc warto je uwzględnić w wywiadzie, zanim zaczniemy szukać rzadszych przyczyn.

Rzadko, ale ważnie, nawracające krwawienia z nosa są pierwszym objawem choroby ogólnoustrojowej. Najczęstszą dziedziczną skazą krwotoczną jest choroba von Willebranda, a krwawienia z nosa należą do jej typowych objawów obok obfitych miesiączek, łatwego siniaczenia i przedłużonego krwawienia po zabiegach. Wywiad rodzinny (krwawienia z nosa, obfite miesiączki lub krwawienia po zabiegach u krewnych) jest jednym z najcenniejszych elementów oceny.

Drugim rozpoznaniem, o którym warto pamiętać, jest dziedziczna teleangiektazja krwotoczna (HHT), choroba o dziedziczeniu autosomalnym dominującym, z szacowaną częstością 1 na 5000 osób, charakteryzująca się malformacjami naczyniowymi. Wytyczne AAO-HNS zalecają szukać teleangiektazji na błonie śluzowej nosa i jamy ustnej u osób z nawracającymi obustronnymi krwawieniami z nosa albo rodzinną historią nawracających krwawień. Malformacje mogą powodować przewlekłe krwawienia i niedokrwistość z niedoboru żelaza, a międzynarodowe wytyczne HHT osobno omawiają postępowanie w krwawieniach z nosa, niedokrwistości i niedoborze żelaza.

Podstawą leczenia krwawienia z przedniej części nosa jest ucisk. Wytyczne AAO-HNS zalecają mocny, utrzymany ucisk dolnej, miękkiej części nosa przez co najmniej 5 minut, wykonywany samodzielnie lub z pomocą opiekuna. Kluczowe jest to, że ucisk ma być ciągły: częste sprawdzanie, czy krwawienie ustało, przerywa tworzenie się skrzepu i wydłuża krwawienie.

Szczegóły pozycji (pochylenie do przodu, oddychanie ustami) wynikają z praktyki klinicznej i logiki, by krew nie spływała do gardła; w przeszukanej literaturze nie znaleźliśmy randomizowanych badań porównujących różne pozycje ciała. Najlepiej udokumentowany jest sam element uciskania dolnej części nosa przez odpowiednio długi czas, wskazany w wytycznych.

Wytyczne wymieniają trzy główne sposoby leczenia zidentyfikowanego miejsca krwawienia: miejscowe leki obkurczające, kauteryzację (przyżeganie) oraz środki nawilżające lub natłuszczające. Dla osoby z nawrotami w praktyce ważne jest to, że nawilżanie błony śluzowej (np. solą fizjologiczną, żelami lub maściami do nosa zalecanymi przez lekarza lub farmaceutę) jest elementem zapobiegania, a nie tylko leczenia po fakcie. Wytyczne nie wskazują jednego konkretnego preparatu jako najlepszego, więc wybór warto omówić z lekarzem.

Gdy przyżeganie jest wybranym leczeniem, wytyczne zalecają znieczulić miejsce krwawienia i ograniczyć przyżeganie do aktywnego lub podejrzewanego miejsca, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia przegrody. Przy krwawieniach, których nie opanowuje tamponada ani kauteryzacja, rozważa się podwiązanie tętnicy lub embolizację, ale to sytuacje szpitalne.

Co z kwasem traneksamowym? Przegląd Cochrane z 2018 roku objął 6 badań z udziałem 692 dorosłych. W połączeniu z leczeniem standardowym kwas traneksamowy (doustny lub miejscowy) prawdopodobnie zmniejszał ryzyko ponownego krwawienia: z 67% do 47% (RR 0,71; 95% CI 0,56-0,90; trzy badania, 225 uczestników; dowody umiarkowanej jakości). Dla samego miejscowego stosowania dowody oparte na jednym badaniu były niskiej jakości, więc nie wiadomo, czy jedna aplikacja skutecznie zatrzymuje krwawienie w ciągu 10 dni. Autorzy zwracają uwagę, że od 1995 roku powstały tylko trzy badania, a techniki leczenia znacznie się zmieniły. To lek stosowany z wyboru lekarza, nie środek do samodzielnego użycia.

Większość krwawień z nosa można opanować w domu. Poniższe sytuacje wymagają jednak oceny lekarskiej, a niektóre pilnej pomocy. Próg 20-30 minut ucisku jest przyjętą w praktyce regułą orientacyjną, a nie liczbą z cytowanych badań.

Krwawienie z nosa wygląda groźnie, ale w większości przypadków jest niewielkim problemem, który ma konkretną, często usuwalną przyczynę: suche powietrze, drażnienie, lek. Pomaga zebrana informacja: z której strony, jak często, po czym, na jakich lekach. Gdy krwawienia powtarzają się mimo prostych środków albo towarzyszą im inne objawy, warto przejść do oceny laryngologicznej i ewentualnych badań krwi, zamiast leczyć się latami tylko uciskiem.