Kamienie migdałkowe: przyczyny, nieświeży oddech i jak się ich pozbyć

Migdałki podniebienne są częścią układu odpornościowego gardła i mają powierzchnię pofałdowaną głębokimi zagłębieniami, czyli kryptami. W tych kryptach gromadzą się złuszczone komórki nabłonka, śluz, resztki pokarmu i bakterie. Gdy materiał nie zostaje wypłukany przez ślinę i ruchy gardła, stopniowo gęstnieje, tworzy biofilm bakteryjny i może ulegać zwapnieniu, tworząc kamień. Ten opis mechanizmu jest powszechnie przyjęty w piśmiennictwie laryngologicznym, choć dokładna kolejność zdarzeń nie została w pełni wyjaśniona.

Rola bakterii bywa upraszczana. Wieloośrodkowe badanie dorosłych po tonsillektomii (Arvisais-Anhalt i wsp., 2020) wykazało, że w tkankach z kamieniami często występuje promieniowiec (Actinomyces), ale także w migdałkach bez kamieni. Autorzy wnioskują, że Actinomyces prawdopodobnie nie jest główną przyczyną powstawania kamieni i że leczenie ukierunkowane na ten drobnoustrój może nie być skuteczne. To ważne dla pacjentów, którzy po antybiotykach liczą na pozbycie się kamieni: nie ma dowodów, że antybiotykoterapia im zapobiega.

Z mechanizmu wynika, które cechy anatomii sprzyjają kamieniom: głębokie, rozbudowane krypty, przerośnięte lub zrośnięte migdałki, nawracające zapalenia. Osoby z kamieniami często mają za sobą anginy lub przewlekłe zapalenie, choć nie jest to regułą. Brak migdałków podniebiennych po tonsillektomii oczywiście usuwa problem u źródła, natomiast kamienie mogą też tworzyć się w migdałku językowym u nasady języka.

Wniosek praktyczny: większość kamieni migdałkowych jest przypadkowym znaleziskiem i nie wymaga żadnego leczenia. Objawy, jeśli występują, są zwykle łagodne i obejmują kilka powtarzających się skarg.

Ból ucha przy objawach z gardła może wynikać z unerwienia, które łączy te okolice, i nie musi oznaczać zapalenia ucha. Gorączka, narastający ból przy połykaniu czy trudności z otwieraniem ust nie są typowe dla samych kamieni; jeśli takie objawy występują, trzeba szukać innej przyczyny.

Związek jest prawdopodobny, ale nie tak powszechny, jak sugerują reklamy. W klasyfikacji halitozy zapach pochodzenia migdałkowego należy do tzw. halitozy dróg oddechowych, a przegląd laryngologiczny podaje, że według niektórych doniesień zaledwie około 3% przypadków obiektywnie potwierdzonej halitozy ma przyczynę w migdałkach. Zdecydowana większość nieświeżego oddechu pochodzi z jamy ustnej: z powierzchni języka, z chorób przyzębia, z próchnicy.

Co z tego wynika? Kamienie migdałkowe mogą być realnym źródłem lotnych związków siarki, zwłaszcza u osób z przewlekłym serowatym zapaleniem migdałków, ale u większości osób z nieświeżym oddechem winowajcą jest jama ustna. Dlatego przegląd Fergusona i wsp. z 2014 roku zaleca, by najpierw wykluczyć przyczyny w jamie ustnej (np. skrobaniem języka), a zabiegi na migdałkach uznaje za przeciwwskazane przy halitozie subiektywnej (gdy pacjent czuje zapach, którego otoczenie nie wyczuwa), przy przyczynie pozamigdałkowej lub gdy leczenie zachowawcze rozwiązało problem.

W przeszukanej literaturze nie znaleźliśmy kontrolowanych badań oceniających domowe metody usuwania kamieni migdałkowych, więc poniższe wskazówki opieramy na ogólnej praktyce klinicznej i logice bezpieczeństwa, nie na dowodach z badań. Ich celem jest ograniczenie gromadzenia się materiału w kryptach i delikatne usuwanie tego, co już widoczne, bez urazu tkanek.

Gdy kamienie są uciążliwe i nawracają mimo zachowawczych działań, laryngolog może zaproponować zabieg. Dwie główne opcje to krioliza (laserowe lub inne wygładzanie i zamykanie krypt, tak aby nie zatrzymywały się w nich złogi) oraz tonsillektomia, czyli usunięcie migdałków. Pierwsza ma mniejszy zakres, druga rozwiązuje problem u źródła, ale jest większym zabiegiem.

Przegląd Fergusona i wsp. (2014), oceniający dowody na skuteczność zabiegów w nieświeżym oddechu pochodzenia migdałkowego, stwierdza wprost, że brakuje wysokiej jakości badań z grupami kontrolnymi, a jednocześnie wskazuje, że tam, gdzie zabieg jest uzasadniony i dostępny, mniej inwazyjne techniki, takie jak krioliza laserowa, mogą być u dorosłych korzystniejsze niż tonsillektomia, ponieważ pozwalają uniknąć znieczulenia ogólnego i wyższego ryzyka powikłań. Dodajmy, że zabiegi te nie są tożsame z leczeniem nieświeżego oddechu w ogóle, a ich skuteczność w badaniach zależała od doboru pacjentów.

Białawy nalot lub punkty na migdałkach mogą wynikać nie tylko z kamieni. W ostrej anginie bakteryjnej lub wirusowej towarzyszą im gorączka, silny ból gardła i powiększone węzły chłonne. Białe naloty w jamie ustnej i gardle mogą też być objawem kandydozy, o czym piszemy w artykule o pleśniawkach u dorosłych. Przy podejrzeniu anginy paciorkowcowej potrzebna jest diagnostyka, której nie zastąpi samodzielna ocena wyglądu gardła.

Szczególnej uwagi wymagają zmiany jednostronne. Powiększenie tylko jednego migdałka, owrzodzenie, które się nie goi, twardy guzek lub utrzymująca się asymetria migdałków są wskazaniem do oceny laryngologicznej, ponieważ mogą świadczyć o procesie nowotworowym. Kamień migdałkowy nie powoduje takich zmian; ich obecność nie powinna być tłumaczona kamieniami bez badania lekarskiego.

Kamienie migdałkowe są jednym z tych tematów, w których dużo mówi się z pewnością, a mało wiadomo z badań. Dobrze udokumentowane jest, że są częste i zazwyczaj nieszkodliwe; prawdopodobne, że u części osób pogarszają oddech; niepewne, które metody domowe i zabiegowe najlepiej działają. W praktyce rozsądna jest kolejność: najpierw higiena jamy ustnej i skrobanie języka, potem ocena laryngologiczna przy utrzymujących się objawach, a zabieg dopiero przy uporczywych dolegliwościach.