Obniżone TSH: przyczyny (subkliniczna nadczynność tarczycy) i co robić dalej

Subkliniczna nadczynność tarczycy to stan, w którym TSH jest obniżone, a stężenia wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3) mieszczą się w zakresie referencyjnym. Gdy hormony są podwyższone, mówimy o jawnej nadczynności. Europejskie Towarzystwo Tarczycowe (ETA) w wytycznych z 2015 roku dzieli ten stan na dwa stopnie: stopień 1 to TSH 0,1–0,39 mIU/l (obniżone, ale wykrywalne), a stopień 2 to TSH poniżej 0,1 mIU/l (tzw. TSH stłumione). Podział ten jest praktyczny, bo ryzyko powikłań rośnie wraz z głębokością supresji.

W dużej analizie zbiorczej danych 52 674 uczestników z 10 kohort, po wykluczeniu osób przyjmujących leki wpływające na tarczycę, subkliniczną nadczynność endogenną (TSH poniżej 0,45 mIU/l przy prawidłowym FT4) stwierdzono u 4,2% badanych. To zatem częsty wynik, który wielu lekarzy zleca powtórzyć, a nie od razu leczyć — i słusznie, bo w znacznej części przypadków obniżenie TSH jest przejściowe.

Warto pamiętać o trzech pokrewnych wzorcach. Po pierwsze, „toksykoza T3”: TSH niskie, FT4 prawidłowe, FT3 podwyższone — to już jawna nadczynność, dlatego przy niskim TSH zawsze warto oznaczyć także FT3. Po drugie, niskie TSH razem z niskim FT4 sugeruje niedoczynność ośrodkową (przysadkową lub podwzgórzową) albo ciężką chorobę ogólną — to zupełnie inna ścieżka diagnostyczna niż nadczynność. Po trzecie, TSH niskie i hormony wysokie to klasyczna jawna nadczynność, wymagająca szybkiej diagnostyki u endokrynologa.

Wytyczne ETA wymieniają trzy główne przyczyny endogennej subklinicznej nadczynności: chorobę Graves-Basedowa (autoimmunologiczną, z przeciwciałami przeciw receptorowi TSH), autonomicznie działające guzki tarczycy oraz wole wieloguzkowe. W pierwszym przypadku tarczyca jest pobudzana przeciwciałami, w kolejnych — fragmenty tkanki produkują hormony niezależnie od przysadki. Obie grupy mogą z czasem prowadzić do jawnej nadczynności, choć tempo tej progresji bywa wolne i zależy między innymi od rodzaju przyczyny.

Jod i leczenie zwykle nie są pierwszymi podejrzanymi, ale warto je mieć na uwadze. O nadmiarze i niedoborze jodu w kontekście tarczycy piszemy w osobnym artykule, a o tym, jak ważna jest właściwa dawka lewotyroksyny, w artykułach o łączeniu hormonów T3 i T4 oraz o sposobie przyjmowania lewotyroksyny. Poniżej zatrzymamy się dłużej na dwóch przyczynach, które są najłatwiejsze do przeoczenia: zbyt dużej dawce leku i biotynie.

Biotyna (witamina B7) jest składnikiem wielu suplementów „na włosy, skórę i paznokcie” w dawkach nawet kilkudziesięciokrotnie wyższych od zapotrzebowania. Wiele analizatorów laboratoryjnych używa w testach immunologicznych kompleksu biotyna–streptawidyna jako elementu techniki pomiaru. Nadmiar biotyny w próbce krwi może zaburzać ten układ i dawać wyniki, które wyglądają jak nadczynność tarczycy (TSH niskie, hormony wysokie), choć tarczyca działa prawidłowo.

Ten sam mechanizm opisano w doniesieniu klinicznym: u bezobjawowej 60-letniej kobiety przyjmującej biotynę w bardzo wysokiej dawce (3 × 100 mg dziennie, w leczeniu stwardnienia rozsianego) testy pokazały TSH 0,02 mU/l i skrajnie wysokie hormony, a nawet podwyższone przeciwciała przeciw receptorowi TSH, co sugerowało chorobę Graves-Basedowa. Po powtórzeniu badań na innych platformach, niewykorzystujących biotyny w odczynnikach, wynik się zmieniał — jedna z metod pokazywała prawidłowe TSH i hormony. Opisywany przypadek dotyczył bardzo wysokiej, medycznej dawki; typowa suplementacja na włosy jest mniejsza, ale także może zakłócać część testów.

U osób przyjmujących lewotyroksynę niskie TSH jest często skutkiem zbyt dużej dawki leku (nadsubstytucji). Zdarza się po zwiększeniu dawki, po utracie masy ciała, po zmianie preparatu, w następstwie zmian wchłaniania (np. po odstawieniu leku, który je wcześniej ograniczał), a także gdy pacjent bierze lek częściej niż zalecono. Dla bezpieczeństwa serca i kości docelowe TSH dla większości osób z niedoczynnością to wartość w zakresie referencyjnym, a nie najniższa możliwa; wyjątkiem są pacjenci po leczeniu raka tarczycy, u których lekarz może celowo dążyć do supresji TSH.

Nie należy samodzielnie zmniejszać dawki lewotyroksyny po zobaczeniu niskiego TSH. Najpierw warto powtórzyć badanie (zażycie tabletki tuż przed pobraniem krwi może przejściowo zawyżyć FT4 — o tym, jak przygotować się do badania, piszemy w osobnym artykule o porze badania TSH), oznaczyć FT4 i FT3, a decyzję o zmianie dawki podejmuje lekarz prowadzący. Osoby z prawdziwą nadsubstytucją mają zwykle w badaniu FT4 w górnej części normy lub powyżej niej.

Z obu badań wynika spójny wniosek: znaczenie ma głębokość supresji TSH. Lekko obniżone TSH (0,1–0,4 mIU/l) wiąże się z niewielkim lub niewykrywalnym wzrostem ryzyka, natomiast TSH poniżej 0,1 mIU/l — wyraźnym. Dodatkowo ryzyko dla serca nie dotyczy tylko osób starszych: w analizie zbiorczej nie różniło się istotnie w zależności od wieku. Zawsze jednak należy pamiętać, że to dane obserwacyjne i że TSH to tylko marker — osoby z niskim TSH mogą różnić się od reszty populacji także innymi cechami.

Mechanizm jest dobrze zrozumiały: nadmiar hormonów tarczycy przyspiesza przebudowę kości i sprzyja ich utracie, szczególnie u kobiet po menopauzie. Dlatego u osób z przewlekle niskim TSH — zwłaszcza po menopauzie lub z innymi czynnikami ryzyka — warto porozmawiać z lekarzem o ocenie ryzyka złamań. Szerzej o osteoporozie i jej diagnostyce piszemy w naszym haśle w bazie wiedzy.

Wytyczne ETA zalecają potwierdzenie trwałości supresji TSH w kolejnych oznaczeniach i ustalenie przyczyny, zanim zapadnie decyzja o leczeniu. Szczegółowe ścieżki — w tym miejsce scyntygrafii — opisują również amerykańskie wytyczne ATA dotyczące nadczynności i tyreotoksykozy z 2016 roku, które zawierają osobny rozdział poświęcony subklinicznej nadczynności tarczycy.

Wytyczne mają charakter ekspercki — opierają się na danych obserwacyjnych, nie na dużych badaniach randomizowanych leczenia, i sami autorzy zaznaczają ten brak. Leczenie, gdy jest wskazane, zależy od przyczyny: w chorobie Graves-Basedowa i guzkach autonomicznych stosuje się leki przeciwtarczycowe, jod radioaktywny lub zabieg operacyjny, a przy nadsubstytucji lewotyroksyną — korektę jej dawki. Niedoczynność ośrodkowa i zespół niskiej T3 wymagają zupełnie innego postępowania.

Obniżone TSH to przykład wyniku, który sam w sobie niczego nie rozstrzyga, ale zawsze zasługuje na dalsze kroki. Dobra praktyka to powtórzyć badanie z FT4 i FT3, zebrać wywiad pod kątem leków, jodu i suplementów (w tym biotyny), a następnie dobrać dalszą diagnostykę do głębokości supresji, wieku i objawów. U wielu osób problem okazuje się przejściowy lub związany z dawką leku; u pozostałych wczesne rozpoznanie choroby Graves-Basedowa lub guzków autonomicznych pozwala podjąć decyzję zanim pojawią się powikłania sercowe czy kostne.