TRT et volume de l'éjaculat : ce qui change vraiment pour le sperme

La question du volume de l'éjaculat se pose dans deux contextes. Le premier est la crainte avant le traitement : 'aurai-je moins de sperme après la testostérone, et cela signifie-t-il que je perdrai ma fertilité ?'. Le second est une observation en cours de traitement : 'depuis que je prends de la testostérone, mon éjaculat est nettement plus petit — est-ce normal ?'. Dans les deux cas, il convient de distinguer trois notions qui se confondent dans le langage courant : le volume de l'éjaculat (combien de millilitres de liquide), la concentration et le nombre de spermatozoïdes (combien de cellules dans ce liquide) et la fertilité (la capacité à concevoir).

Ces trois grandeurs dépendent d'organes différents et de mécanismes hormonaux différents. La testostérone exogène agit sur elles de façon distincte, c'est pourquoi le slogan simple 'la TRT diminue le sperme' peut être à la fois vrai (pour le nombre de spermatozoïdes) et trompeur (pour le volume). Nous le décortiquons dans les sections suivantes.

L'éjaculat est un mélange de trois fractions principales. Les spermatozoïdes, avec un peu de liquide, proviennent des testicules et des épididymes et ne représentent qu'une fraction du volume. La plus grande partie du liquide est produite par les vésicules séminales, et une autre part importante par la prostate ; les glandes bulbo-urétrales apportent une petite contribution. C'est pourquoi chez les hommes vasectomisés, dont l'éjaculat ne contient pas de spermatozoïdes, le volume du sperme est généralement semblable à celui d'avant.

Les vésicules séminales et la prostate sont des organes androgéno-dépendants : pour leur croissance, leur sécrétion et leur contraction normales, elles ont besoin de dihydrotestostérone et de testostérone circulante. C'est important, car c'est précisément cette testostérone circulante que la TRT élève. Chez les hommes ayant un véritable déficit androgénique, les glandes annexes peuvent être insuffisamment stimulées et l'éjaculat peut être petit ; une fois le taux hormonal corrigé, leur fonction devrait s'améliorer et non se dégrader. Ce mécanisme plaide pour que la TRT seule ne réduise pas systématiquement le volume de l'éjaculat.

Les valeurs de référence du spermogramme données par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) situent la limite inférieure du volume autour de 1,4–1,5 ml selon l'édition du manuel ; une valeur typique chez l'homme en bonne santé se situe généralement entre 2 et 5 ml. Le volume dépend toutefois aussi de la durée d'abstinence, de l'hydratation, de l'âge et de la fréquence des rapports, de sorte qu'une mesure isolée sans prise en compte de ces facteurs dit peu de chose.

Pour comprendre l'écart entre nombre de spermatozoïdes et volume, il faut considérer l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. La testostérone apportée de l'extérieur est perçue par le système de régulation comme 'suffisante', de sorte que l'hypophyse réduit la sécrétion de LH et de FSH — les hormones qui pilotent les testicules. La LH stimule les cellules de Leydig à produire la testostérone à l'intérieur des testicules, et la FSH, avec la forte concentration locale de testostérone, entretient la spermatogenèse. Quand les gonadotrophines chutent fortement, les testicules produisent moins de testostérone interne et moins de spermatozoïdes.

L'effet est connu depuis des décennies grâce aux recherches sur la contraception hormonale masculine. Dans une analyse intégrée de 30 études portant sur 1 549 hommes sains recevant des androgènes ou des androgènes avec un progestatif, les spermatozoïdes disparaissaient ou diminuaient drastiquement avec le temps et revenaient après l'arrêt. Dans un travail consacré aux hommes sous TRT, les auteurs rappellent que, chez environ 40 % des hommes traités par testostérone, survient une azoospermie. Pour la fertilité, c'est un changement considérable, mais il ne concerne pas les organes qui déterminent le volume de l'éjaculat.

La question inverse — la testostérone augmente-t-elle le volume de l'éjaculat chez les hommes qui en manquent ? — a été étudiée dans un essai randomisé, en double aveugle, contre placebo. Le résultat surprend beaucoup de monde et montre avec quelle prudence il faut traiter les associations simples.

Comment l'interpréter ? Premièrement, l'essai ne montre pas que la testostérone réduit le volume de l'éjaculat — il montre que, chez des hommes à testostérone basse et présentant des troubles éjaculatoires (dont un volume réduit), l'administration de testostérone n'a pas amélioré les symptômes de façon significativement supérieure au placebo. Deuxièmement, le résumé de l'article ne rapporte pas de résultat pour le seul volume de l'éjaculat, on ne peut donc tirer aucune conclusion sur ce paramètre isolé. Troisièmement, la forte réponse placebo (amélioration de 2,5 points) est notable : elle rappelle que l'évaluation subjective de la quantité de sperme est sensible aux attentes et à l'humeur.

La conclusion pratique est double : ne vous attendez pas à ce que la TRT 'augmente la quantité de sperme', et ne supposez pas non plus qu'elle 'la diminue'. Si l'éjaculat est petit, les causes doivent être recherchées plus largement que dans l'hormone.

Malgré ces données, beaucoup d'hommes décrivent une diminution subjective du volume après le début du traitement. Du point de vue physiologique, plusieurs explications sont possibles, qui ne s'excluent pas. La première est une part effectivement moindre de liquide et de cellules provenant des testicules et des épididymes — une petite fraction, mais qui peut être perceptible si le volume antérieur était très élevé. La deuxième est une modification de la consistance : sans spermatozoïdes, le sperme peut être aqueux et paraître 'moins abondant' indépendamment de son volume réel.

La troisième explication, la plus souvent négligée, tient à des facteurs sans rapport avec le traitement qui coïncident avec son début. Parmi eux : des périodes d'abstinence plus longues ou plus courtes, la déshydratation, l'âge, la prostatite chronique, l'hypertrophie de la prostate, le diabète, les maladies thyroïdiennes et les médicaments. On porte une attention particulière aux inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) et aux médicaments relâchant le col vésical utilisés dans l'hypertrophie bénigne de la prostate (par exemple la tamsulosine), qui peuvent modifier l'éjaculation, notamment en provoquant une éjaculation rétrograde, où le sperme passe dans la vessie. Un homme à qui l'on a prescrit les deux types de médicaments sur la même période attribuera facilement les changements à la testostérone.

Les hommes qui souhaitent préserver leur fertilité pendant la TRT entendent souvent parler de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui imite l'action de la LH et entretient la production de testostérone dans les testicules. Les détails de l'utilisation de l'hCG sont traités dans une fiche distincte de la base de connaissances, et le mécanisme ainsi que les données sur la réduction de taille des testicules sont décrits dans notre article sur l'atrophie testiculaire. Ici, nous nous intéressons à ce que l'hCG fait au sperme.

Qu'en déduire pour le volume ? Dans le groupe hCG, les paramètres spermatiques, y compris le volume, n'ont pas changé pendant le traitement, ce qui est cohérent avec l'idée que le volume dépend de glandes annexes entretenues par la testostérone circulante et non des testicules. Par souci d'exhaustivité : les autres stratégies de protection de la fertilité — médicaments augmentant la testostérone endogène (par exemple le clomifène) ou formes de testostérone récentes à action brève — n'ont pas de données comparables sur le volume, et leur emploi est parfois hors AMM et doit se faire sous surveillance d'un spécialiste.

Si l'objectif est uniquement d'améliorer les symptômes d'hypogonadisme (libido, énergie, humeur), la TRT peut être justifiée et ne modifie pas forcément le volume de l'éjaculat. Si l'objectif est de préserver la fertilité, la TRT sans stratégie supplémentaire est un choix risqué. Distinguer ces deux objectifs est crucial et doit être abordé dès la première consultation.

Gardez à l'esprit les limites des données disponibles. Il n'existe pas de grands essais randomisés ayant mesuré le volume de l'éjaculat comme critère principal pendant la TRT ; les conclusions reposent sur la physiologie des organes, sur des données indirectes issues de la recherche sur la contraception et la fertilité et sur de petites séries cliniques. Toute observation individuelle doit donc être vérifiée par un spermogramme plutôt que d'après une impression.

Le volume de l'éjaculat et la fertilité sont deux sujets distincts que la TRT touche de manière différente. Pour le nombre de spermatozoïdes, l'effet est important et bien documenté ; pour le volume de liquide, il est incertain et probablement faible. C'est pourquoi un homme qui envisage le traitement devrait parler de ses projets parentaux, non de 'la quantité de sperme', et qu'un homme qui a remarqué un changement devrait commencer par un spermogramme et une revue des médicaments, non par une modification de dose.