L'hCG comme thérapie d'accompagnement de la TRT

Comprendre

Vue d'ensemble

La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est une hormone imitant l'action de l'hormone lutéinisante (LH), parfois ajoutée au traitement de substitution par testostérone (TRT) spécifiquement pour contrer l'un de ses effets secondaires les moins évidents, mais importants — l'atrophie testiculaire et la perte de fertilité. La testostérone exogène elle-même, via un rétrocontrôle négatif, supprime la sécrétion de LH et de FSH par l'hypophyse, ce qui entraîne progressivement une réduction du volume testiculaire et un arrêt de la production de spermatozoïdes. Ce problème est souvent sous-estimé par les hommes qui débutent une TRT — concentrés sur l'amélioration de leur humeur, de leur énergie ou de leur libido, ils réalisent rarement que la même hormone qui améliore leur qualité de vie éteint simultanément leur propre production de testostérone et de spermatozoïdes au niveau des testicules.

L'étude de Coviello et ses collaborateurs de 2005 a montré que de faibles doses d'hCG, ajoutées à un traitement standard par testostérone, sont capables de maintenir la concentration intratesticulaire de testostérone — essentielle à la spermatogenèse — à un niveau proche de la normale, bien que la testostérone sérique soit maintenue par l'hormone administrée de l'extérieur, et non par la propre production de l'organisme. Bien que menée sur un petit groupe d'hommes en bonne santé plutôt que sur des patients sous TRT de longue durée, cette étude reste la preuve mécanistique la plus fréquemment citée pour justifier l'idée même d'ajouter de l'hCG à un traitement par testostérone.

Une comparaison directe entre l'hCG et la testostérone seule provient d'une étude de Yang et ses collaborateurs de 2012, portant sur 242 hommes atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope — un état dans lequel l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire est défaillant, mécanistiquement proche de la situation d'un homme sous TRT chez qui ce même axe est supprimé par la testostérone externe. Dans le groupe traité uniquement par hCG, le volume testiculaire a augmenté chez 50% des patients, en moyenne de 2,0±1,1 à 6,8±3,2 ml, tandis que dans le groupe combinant hCG et hMG (gonadotrophine ménopausique à activité à la fois LH- et FSH-similaire), une réponse a été obtenue chez 75,7% des patients, avec une augmentation du volume à 8,8±3,9 ml. Élément clé pour les hommes envisageant une TRT : dans cette même étude, le groupe traité uniquement par testostérone — sans aucune gonadotrophine — n'a montré aucune augmentation statistiquement significative du volume testiculaire. C'est l'un des rares exemples de données cliniques directes confirmant ce que suggère déjà le mécanisme d'action lui-même : la testostérone exogène seule ne reconstruit ni ne maintient le volume testiculaire de la même façon que l'hCG.

Les données les plus étendues, bien qu'encore indirectes, sur l'efficacité du traitement par gonadotrophines proviennent d'une méta-analyse de Muir et ses collaborateurs de 2025, portant sur 41 études et 1673 patients atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope traités par gonadotrophines afin de rétablir leur fertilité — là encore, non pas des hommes sous TRT classique, mais une population présentant un mécanisme analogue de suppression de son propre axe hormonal. Après une durée médiane de traitement de 18 mois, la concentration moyenne de spermatozoïdes était de 11,6 millions/ml (IC 95% 8,4–14,9), et la proportion de patients atteignant des seuils successifs de numération de spermatozoïdes était : 78% pour >0 million/ml, 55% pour >1 million/ml, 36% pour >5 millions/ml, 24% pour >10 millions/ml et 15% pour >20 millions/ml — une répartition montrant que la réponse individuelle au traitement varie considérablement, et que tous les patients n'atteignent pas des paramètres considérés comme pleinement normaux. L'association hCG+FSH surpassait significativement l'hCG seule spécifiquement en termes de numération de spermatozoïdes, tandis que l'augmentation de la testostérone et du volume testiculaire ne différait pas significativement entre le groupe hCG seule et le groupe hCG+FSH — suggérant que l'hCG seule est responsable de l'essentiel de l'effet sur la testostérone et le volume testiculaire, tandis que l'ajout de FSH apporte surtout un bénéfice supplémentaire sur la numération de spermatozoïdes elle-même.

Une observation d'importance pratique provient d'une étude de Shah et ses collaborateurs de 2021, dans laquelle l'hCG était progressivement augmentée jusqu'à 2000 unités trois fois par semaine ou 5000 unités deux fois par semaine (associée à l'hMG), avec un titrage de la dose visant un taux de testostérone d'au moins 3,5 ng/ml. Le volume testiculaire moyen final était de 8,9±5,5 ml, 86% des patients ont atteint le taux de testostérone cible, et chez 70% d'entre eux la spermatogenèse a pu être rétablie. Toutefois, le résultat le plus important de cette étude pour les hommes ayant déjà suivi une TRT par testostérone seule est différent : les patients ayant une exposition antérieure à un traitement de substitution par testostérone ont atteint des numérations de spermatozoïdes maximales significativement plus basses que les hommes n'ayant jamais reçu de traitement hormonal (médiane de 0,05 contre 9 millions/ml ; p=0,004). C'est une indication pratique, quoique peu confortable, pour les hommes qui suivent aujourd'hui une TRT par testostérone seule sans hCG et qui ne planifient leur fertilité que pour l'avenir — plus l'exposition à une TRT seule sans protection de l'axe hormonal est longue, plus le retour ultérieur à une spermatogenèse complète peut potentiellement être difficile, ce qui plaide pour envisager l'hCG plus tôt plutôt que de reporter cette décision.

À qui cela peut-il réellement servir ? Aux hommes débutant une TRT qui envisagent de préserver leur fertilité à l'avenir ou souhaitent éviter une atrophie testiculaire visible — l'hCG est l'une des rares stratégies permettant de combiner un traitement par testostérone avec le maintien de la fonction testiculaire. Il convient de souligner que la plupart des données chiffrées citées ci-dessus proviennent d'études menées chez des hommes atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope traités par gonadotrophines pour rétablir leur fertilité, et non strictement d'une population d'hommes sous TRT typique avec ajout d'hCG — le mécanisme de suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire est cependant suffisamment proche pour que ces données soient largement considérées comme pertinentes sur le plan mécanistique et utiles cliniquement pour planifier un protocole TRT+hCG, même si ces études n'ont pas été menées à l'identique sur cette population précise. La décision d'ajouter de l'hCG doit être prise conjointement avec l'endocrinologue traitant, et non de façon autonome, en tenant compte de l'objectif individuel — qu'il s'agisse uniquement de préserver le volume testiculaire ou d'un projet actif de conception dans un avenir proche.