TRT et fertilité – le traitement de substitution à la testostérone peut-il provoquer l'infertilité ?

Un homme entame un traitement de substitution à la testostérone à cause de la fatigue, d'une baisse de libido et d'un résultat sanguin bas. Après quelques mois, la testostérone sérique est exemplaire, le bien-être revient, tout semble en ordre — jusqu'à ce que la question d'un enfant se pose. C'est alors que le spermogramme peut montrer un nombre de spermatozoïdes drastiquement réduit, voire une absence totale. Ce n'est pas un effet secondaire rare et exotique — c'est une conséquence directe et prévisible du fonctionnement de la testostérone exogène sur l'ensemble de l'axe hormonal qui pilote la fertilité masculine.

La production de spermatozoïdes et la production naturelle de testostérone sont pilotées par le même axe hormonal — l'hypothalamus sécrète la GnRH (gonadolibérine), qui stimule l'hypophyse pour sécréter la LH (hormone lutéinisante) et la FSH (hormone folliculo-stimulante). La LH stimule les cellules de Leydig dans les testicules pour produire la testostérone, et la FSH, avec la concentration locale élevée de testostérone, soutient les cellules de Sertoli, qui « font pousser » physiquement les spermatozoïdes en maturation dans les tubes séminifères. C'est un circuit fermé et précisément régulé de rétroaction négative : quand le niveau de testostérone sanguine augmente, l'hypothalamus et l'hypophyse limitent la sécrétion de GnRH et de LH, parce que l'organisme « voit » que la testostérone est suffisante.

Le problème, c'est que le cerveau ne distingue pas la testostérone produite par ses propres testicules de la testostérone injectée de l'extérieur dans le cadre d'un traitement. Il ne voit qu'un niveau élevé de l'hormone dans le sang et réagit de la même façon — il réduit la sécrétion de GnRH, et par conséquent la LH et la FSH chutent, parfois presque jusqu'à zéro. Sans LH, les cellules de Leydig cessent d'être stimulées pour produire de la testostérone localement, à l'intérieur même du testicule. Sans FSH ni stimulation locale suffisante, les cellules de Sertoli perdent les conditions nécessaires à une spermatogenèse normale. Les testicules, privés de leur propre activité hormonale, finissent par diminuer de volume avec le temps — c'est le symptôme physique le plus visible de ce même processus.

Cela explique aussi pourquoi le raisonnement intuitif « puisque la testostérone est élevée, la fertilité devrait être normale » est erroné dans le contexte du TRT. Cela fonctionne à l'inverse d'une testostérone naturellement basse liée au mode de vie, où l'amélioration du sommeil, la réduction du tissu adipeux ou l'entraînement peuvent augmenter simultanément la testostérone sanguine et la fertilité, parce qu'ils n'interfèrent pas avec le circuit de rétroaction lui-même.

La suppression de la spermatogenèse pendant un traitement standard à la testostérone n'est pas un effet secondaire rare touchant des patients isolés — c'est un phénomène auquel on peut s'attendre chez la grande majorité des hommes utilisant des doses thérapeutiques typiques sur une durée prolongée. Le degré de suppression varie : chez certains hommes, le nombre de spermatozoïdes baisse nettement mais reste mesurable (oligospermie), chez d'autres on aboutit à une azoospermie, c'est-à-dire une absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat. Le rythme et la profondeur de la suppression dépendent de la dose, de la forme d'administration, de la fréquence des injections et de la sensibilité individuelle de l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire de chaque homme — impossible de le prédire à l'avance, jour par jour ou résultat par résultat, sans spermogramme.

La bonne nouvelle, c'est que chez la plupart des hommes, la suppression de la spermatogenèse provoquée par la seule testostérone exogène (sans facteurs supplémentaires, comme une atteinte testiculaire préexistante) est réversible après l'arrêt du traitement. La mauvaise nouvelle, c'est que « réversible » ne signifie ni « rapide » ni « garanti à cent pour cent chez tout le monde » — le retour au nombre de spermatozoïdes initial est un processus compté en mois, pas en semaines, et chez certains hommes, en particulier les plus âgés et ceux ayant utilisé le TRT le plus longtemps, le retour complet peut être incomplet ou nettement retardé.

D'autres données observationnelles indiquent un tableau similaire : la médiane du temps de retour du nombre de spermatozoïdes à une valeur jugée suffisante pour une conception naturelle se situe généralement entre quelques mois et une dizaine de mois après l'arrêt de la testostérone exogène, et chez la grande majorité des hommes, une restauration complète survient en un à deux ans. Les principaux facteurs de risque d'un retour plus lent ou incomplet sont : un âge plus avancé au moment de l'arrêt, une durée totale plus longue d'utilisation du TRT, des doses plus élevées utilisées, et un état initial du sperme déjà moins bon avant le début du traitement.

Pour les hommes qui souhaitent poursuivre le TRT tout en préservant leur fertilité ou en évitant une atrophie testiculaire marquée, l'une des stratégies les mieux documentées consiste à associer au traitement de l'hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG). L'hCG ressemble structurellement suffisamment à la LH pour se lier aux mêmes récepteurs des cellules de Leydig et les stimuler à produire de la testostérone localement, à l'intérieur du testicule — indépendamment du fait que l'hypophyse, par rétroaction négative de la testostérone administrée de l'extérieur, cesse de sécréter sa propre LH. L'hCG parvient ainsi à maintenir une concentration intratesticulaire de testostérone plus proche des valeurs physiologiques, malgré la poursuite du TRT — et c'est précisément ce niveau local, pas le niveau sanguin, qui est déterminant pour la spermatogenèse. Nous détaillons le mécanisme, le dosage et les limites de cette stratégie dans un article séparé consacré à l'hCG dans le TRT.

Pour les hommes présentant un hypogonadisme secondaire (c'est-à-dire un problème situé au niveau de l'hypothalamus ou de l'hypophyse, alors que les testicules eux-mêmes sont capables de fonctionner normalement lorsqu'ils reçoivent le bon signal hormonal), il existe une alternative qui contourne complètement le problème décrit plus haut : au lieu d'apporter de la testostérone de l'extérieur, on peut stimuler l'organisme à augmenter sa propre production. C'est le rôle des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) — le plus souvent le citrate de clomifène (clomiphene) et son isomère plus sélectif, l'enclomifène (enclomiphene).

Le mécanisme est inverse de celui du TRT : le SERM bloque les récepteurs aux œstrogènes dans l'hypothalamus, de sorte que le cerveau « ne voit pas » les œstrogènes circulants (produits notamment par l'aromatisation de la testostérone) et, en conséquence, augmente la sécrétion de GnRH, donc de LH et de FSH. Une LH plus élevée stimule les propres cellules de Leydig à produire davantage de testostérone — y compris cette concentration intratesticulaire élevée et cruciale — et une FSH plus élevée soutient en plus les cellules de Sertoli. Effet net : la testostérone sanguine augmente, mais le mécanisme par lequel cela se produit soutient, plutôt qu'il ne freine, la production de spermatozoïdes.

L'erreur la plus fréquente observée en pratique clinique est de n'engager la discussion sur la fertilité que lorsqu'un couple essaie déjà activement d'avoir un enfant et que quelque chose ne fonctionne pas — donc souvent plusieurs mois voire années après le début du TRT. À ce stade, les options sont bien plus limitées : il faut soit interrompre le traitement et attendre des mois un retour (non garanti à cent pour cent) de la spermatogenèse, soit mettre en place un traitement de restauration hCG/SERM et attendre également, en surveillant les résultats du spermogramme.

La congélation de sperme (banking) avant de commencer un TRT est une option rarement évoquée, mais qui mérite d'être considérée, surtout chez les hommes qui ne sont pas encore certains de leurs projets familiaux mais savent que le traitement sera de longue durée. C'est une démarche relativement peu coûteuse et ponctuelle, qui élimine l'incertitude quant au retour éventuel et au moment de la fertilité après des années de TRT — indépendamment de la stratégie (hCG, pause de traitement, SERM) qui sera choisie plus tard.

Le TRT n'est pas un traitement à redouter dans le contexte de la fertilité — pour de nombreux hommes ayant terminé leurs projets familiaux, c'est un moyen sûr et bien étudié de traiter un véritable hypogonadisme. Le problème survient lorsque la décision de traitement est prise sans tenir compte des projets parentaux futurs. Si vous êtes un homme avec une testostérone basse et que vous n'êtes pas certain de vouloir encore des enfants, traitez cette question comme une partie intégrante de la qualification au traitement, pas comme un sujet à remettre à plus tard. Discutez avec votre médecin traitant des options réalistes — du SERM, en passant par l'hCG en complément du TRT, jusqu'à la simple congélation de sperme — avant, et non après, le début du traitement.