Rémission du diabète de type 2 — peut-on vraiment l'inverser ? Ce qu'a montré l'étude DiRECT

Le diabète de type 2, décrit plus en détail dans notre fiche consacrée à cette maladie, a longtemps été considéré comme une maladie chronique et progressive — de celles avec lesquelles on vit et qu'on maîtrise, mais qu'on ne "guérit" pas. Cette conviction a commencé à changer après la publication des résultats du Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) — une des études les plus citées en diabétologie de la dernière décennie, menée non pas dans un centre académique spécialisé, mais dans des cabinets de soins primaires ordinaires d'Écosse et du nord de l'Angleterre.

Le mot "inversion" est parfois utilisé de façon imprécise dans les médias grand public, suggérant parfois une guérison définitive après une seule intervention. Dans cet article, nous décomposons ce terme en chiffres concrets et mesurés tirés de l'étude DiRECT, expliquons le mécanisme biologique derrière l'effet observé (l'hypothèse dite des deux cycles) et distinguons précisément ce qu'est la rémission et ce qu'elle n'est pas — une distinction souvent brouillée dans la presse grand public mais qui a des conséquences pratiques sur les attentes du patient.

DiRECT était un essai randomisé en grappes — ce sont des cabinets de soins primaires entiers qui ont été randomisés, et non des patients individuels, ce qui reflète mieux les conditions réelles de mise en œuvre d'un tel programme au sein d'un système de santé qu'une étude menée dans un centre de recherche spécialisé. Étaient éligibles les personnes âgées de 20 à 65 ans, avec un diabète de type 2 diagnostiqué au cours des 6 années précédentes, un IMC de 27 à 45 kg/m², et non traitées par insuline.

Le résultat clé de l'étude, maintes fois cité depuis sa publication, a montré une relation forte et graduée entre l'ampleur de la perte de poids et la probabilité d'atteindre la rémission : parmi les participants ayant perdu au moins 15 kg, plus de 85 % d'entre eux ont obtenu une rémission, contre moins d'une personne sur cinq parmi ceux ayant perdu moins de 5 kg. Ce n'est pas un effet binaire ("on a perdu du poids ou pas") — c'est une relation dose-réponse, où une perte de poids plus importante est systématiquement associée à une probabilité plus élevée de rémission.

Le mécanisme expliquant les résultats de DiRECT n'a pas été inventé après coup — il a été décrit par la même équipe de recherche (université de Newcastle, Pr Roy Taylor) dix ans plus tôt, sous le nom d'hypothèse des deux cycles, qui a depuis été testée à plusieurs reprises et largement confirmée par des études d'imagerie et métaboliques ultérieures, y compris DiRECT elle-même.

La première partie du mécanisme concerne le foie : l'excès de graisse viscérale et ectopique dans les cellules hépatiques (ce qu'on appelle le foie stéatosique) augmente l'insulinorésistance hépatique, qui en temps normal limite la propre production de glucose du foie en réponse à l'insuline. Lorsque ce mécanisme défaille, le foie produit un excès de glucose même en présence d'un taux élevé d'insuline circulante, aggravant l'hyperglycémie indépendamment de ce qui se passe dans les muscles ou le tissu adipeux périphérique.

La seconde partie du mécanisme concerne le pancréas : l'excès de graisse déposé de façon ectopique dans les cellules des îlots de Langerhans perturbe leur capacité à sécréter de l'insuline en réponse à l'augmentation du glucose. Contrairement aux convictions antérieures selon lesquelles la perte de fonction des cellules bêta dans le diabète de type 2 serait permanente et irréversible, des études d'imagerie menées par la même équipe de recherche ont montré que, chez une partie des patients, cette dysfonction est largement fonctionnelle plutôt que structurelle — les cellules bêta ne meurent pas, elles "s'endorment" sous le poids de l'excès de graisse, et peuvent retrouver partiellement leur capacité de sécrétion d'insuline une fois celui-ci éliminé, surtout à un stade plus précoce de la maladie.

Cette distinction a aussi son importance pour le suivi — une personne en rémission devrait continuer à contrôler périodiquement sa glycémie et son HbA1c, car la rémission n'est pas un état garanti pour toujours, et son maintien dépend de la pérennité des changements de mode de vie, pas seulement de l'atteinte d'un bon résultat à un moment donné.

Cela ne veut pas dire que les personnes malades depuis plus longtemps ne tirent aucun bénéfice de la perte de poids — le contrôle glycémique, le besoin en médicaments et le risque cardiovasculaire s'améliorent généralement, qu'il y ait ou non rémission complète. Cela signifie seulement que la probabilité d'atteindre une rémission définie précisément (HbA1c inférieure à 6,5 % sans médicament) est plus élevée chez les personnes qui mettent en œuvre l'intervention plus tôt dans l'évolution de la maladie, ce qui a une importance pratique pour établir des attentes réalistes avec le médecin traitant.

Il faut aussi rappeler que la définition de la rémission utilisée dans l'étude (HbA1c inférieure à 6,5 % après au moins 2 mois sans médicament) diffère un peu des définitions utilisées dans d'autres pays et par d'autres instances d'experts — certaines recommandations exigent le maintien de la normoglycémie pendant au moins un an pour parler de rémission complète, une norme plus stricte que celle appliquée dans la première analyse de DiRECT.

DiRECT est un exemple rare d'étude qui a à la fois changé la façon de parler d'une maladie chronique dans les médias grand public et fourni des preuves cliniques solides et bien conçues justifiant ce changement. Ce n'est pas une raison de considérer le diabète de type 2 comme un état dont il "suffirait de suivre un régime" pour se débarrasser — pour de nombreux patients, en particulier ceux atteints depuis plus longtemps, la rémission complète reste hors de portée, et la maîtrise de la maladie continue d'exiger un suivi médical. C'est en revanche une raison solide de considérer une perte de poids précoce et supervisée comme une véritable option thérapeutique, et pas seulement préventive — en particulier chez les personnes récemment diagnostiquées, pour lesquelles la fenêtre d'inversion de la maladie est la plus large.