Tension systolique élevée avec diastolique normale : l'hypertension systolique isolée

Une aorte saine fonctionne comme un réservoir élastique. Pendant la contraction du cœur, elle se distend et emmagasine une partie du sang, puis pendant la relaxation elle le restitue à la périphérie, lissant l'onde de pression. Avec l'âge, mais aussi en cas d'hypertension, de diabète ou de maladie rénale, les fibres d'élastine se dégradent et la paroi du vaisseau se rigidifie. Une aorte rigide ne 'amortit' plus l'onde de pouls : la tension systolique monte vite, et en diastole elle descend plus bas parce que le vaisseau ne restitue plus l'énergie emmagasinée. Le résultat est une hypertension systolique isolée et une grande amplitude de pression. De plus, une aorte rigide transmet une forte pulsation aux organes à faible résistance vasculaire, comme le cerveau et les reins, ce qui explique le lien avec l'AVC, la démence et la baisse de la fonction rénale.

La manière dont le rôle des différentes composantes de la tension change avec l'âge a été montrée par l'étude classique de Framingham, qui a suivi plus de 6 500 personnes pendant 20 ans.

La conclusion pratique : après 50 ans, il ne faut pas se rassurer avec un bon chiffre du 'bas'. Ce qui compte le plus, c'est la valeur systolique et l'amplitude de la pression. En même temps, une tension diastolique très basse chez une personne âgée ayant une systolique élevée est le signe d'une grande rigidité de l'aorte et appelle à la prudence dans l'intensification du traitement, comme nous le verrons dans la section pratique.

Une autre situation concerne les personnes de 18 à 40 ans, surtout des hommes grands et minces, chez lesquels le cabinet relève par exemple 145/75 mmHg. Ici, la rigidité aortique n'est généralement pas la cause principale. Une hypothèse invoque une amplification accrue de l'onde de pouls sur le trajet de l'aorte à l'artère brachiale (amplification de la pression pulsée) : la pression centrale, c'est-à-dire dans l'aorte, est alors normale alors que celle de l'artère brachiale est plus élevée. Une seconde invoque une activité sympathique accrue et un état hyperkinétique, avec un pouls rapide et un grand volume d'éjection, souvent accentués par une réaction d'alarme à la consultation. Des recherches ultérieures ont montré que l'HSI du jeune est un phénomène hétérogène.

Puisque l'HSI du jeune est hétérogène, il est essentiel de confirmer le diagnostic hors du cabinet : par des mesures à domicile ou une mesure ambulatoire de la tension sur 24 heures (MAPA). Si la tension moyenne à domicile ou sur 24 heures est normale, il s'agit d'une hypertension de la blouse blanche ou apparente ; sinon, l'HSI est réelle et mérite une évaluation plus poussée. Nous traitons de la différence entre hypertension de la blouse blanche et hypertension réelle dans un article distinct.

Toutes ces études sont observationnelles : elles montrent une association et ne prouvent pas que traiter l'HSI du jeune améliore le pronostic. Il faut aussi se rappeler que, chez les personnes avec HSI de ces cohortes, le tabagisme, l'obésité et l'hypercholestérolémie étaient plus fréquents ; une partie du risque vient donc de facteurs associés qui peuvent être modifiés.

Chez les personnes de plus de 60 ans, la situation est bien mieux documentée. Deux essais classiques randomisés contre placebo ont établi la norme de traitement de l'hypertension systolique isolée.

Deux remarques d'interprétation. Premièrement, les deux essais incluaient des personnes avec une tension systolique d'au moins 160 mmHg ; pour la plage 140-159 mmHg, nous nous appuyons donc sur des essais et des recommandations ultérieurs qui ont élargi les indications, surtout chez les personnes à risque plus élevé. Deuxièmement, dans ces essais, la mortalité totale n'a pas baissé significativement ; le bénéfice documenté était la réduction des AVC et des événements cardiovasculaires. Cela ne diminue pas la valeur du traitement, mais permet d'en attendre les effets de façon réaliste.

La rigidification des artères est la cause la plus fréquente, mais pas la seule, d'une grande amplitude de pression. Les causes secondaires classiques que le médecin envisage, surtout chez les plus jeunes ou lorsque le tableau est atypique, sont : l'hyperthyroïdie (débit cardiaque accru), l'insuffisance de la valve aortique (une partie du sang refluant dans le ventricule en diastole, la tension diastolique baisse), l'anémie sévère, les fistules artério-veineuses, ainsi que les états hyperkinétiques liés à la fièvre, à la grossesse ou à certains médicaments et stimulants. Dans ces cas, traiter la cause normalise souvent la tension ; c'est pourquoi un bilan raisonnable commence par des examens biologiques simples et un examen clinique du cœur.

Parmi les facteurs favorisant l'HSI chez l'adulte figurent aussi le surpoids et l'insulinorésistance, l'excès de sel dans l'alimentation, la sédentarité et le tabagisme. L'effet du sel sur la tension est traité dans notre article distinct sur la sensibilité au sel, et la thyroïde dans notre fiche de la base de connaissances sur la TSH et les hormones thyroïdiennes. Tous ces facteurs peuvent être en partie modifiés.

Les recommandations sur le régime DASH et la réduction du sel sont décrites plus en détail dans notre fiche de la base de connaissances sur le régime DASH. Chez les personnes avec HSI traitées par médicaments, le médecin vise généralement à ramener la tension systolique à des valeurs cibles tout en surveillant attentivement la diastolique et la tolérance du traitement. Les seuils et objectifs précis dépendent des recommandations et du profil de risque (dans les recommandations ESC de 2024, l'orientation générale est d'atteindre une tension systolique d'environ 120-129 mmHg si le médicament est bien toléré) ; ils sont donc fixés par le médecin, pas par le patient.

Limites. Les données sur les jeunes adultes sont purement observationnelles et ne tranchent pas la question de savoir si le traitement médicamenteux de l'HSI dans ce groupe améliore le pronostic. Les essais SHEP et Syst-Eur incluaient des personnes d'au moins 60 ans avec une tension systolique d'au moins 160 mmHg ; leurs résultats ne peuvent donc pas être transposés mécaniquement à des patients plus jeunes ou à des valeurs de tension plus basses. Dans les cohortes, le risque relatif est modéré et le risque absolu à un jeune âge faible. Les seuils diagnostiques diffèrent selon les recommandations (140/90 mmHg dans les européennes, 130/80 mmHg dans les américaines de 2017). Enfin, les recommandations de l'ESC sont soumises à des mises à jour, et certaines reposent sur l'avis d'experts.

Une tension systolique élevée avec une diastolique normale n'est pas une version 'plus douce' de l'hypertension. Après 60 ans, c'est un facteur de risque d'AVC bien étudié et qui répond bien au traitement. Chez les jeunes adultes, c'est un signal pour vérifier d'abord qu'il ne s'agit pas d'un artefact de cabinet, puis - si l'HSI persiste - la prendre au sérieux et s'occuper des facteurs sur lesquels vous avez prise. Dans les deux groupes, une chose est commune : fondez la décision sur des mesures fiables hors du cabinet, et non sur une valeur isolée.