Bouche sèche (xérostomie) : causes et ce qui aide

La xérostomie est la sensation subjective de sécheresse dans la bouche. L'hyposialie (hypofonction des glandes salivaires) est une production de salive objectivement réduite, mesurée au cabinet. Les deux ne vont pas toujours de pair : certaines personnes ressentent une sécheresse malgré un débit salivaire normal, tandis que d'autres ont une sécrétion nettement diminuée sans s'en plaindre. Une modification de la composition de la salive (plus épaisse, plus visqueuse) peut donner une sensation de sécheresse sans forte baisse de volume.

Cette distinction a une portée pratique, car le risque de carie dépend avant tout de la quantité et de la qualité réelles de la salive, et non des sensations. C'est pourquoi un dentiste peut mesurer le débit salivaire au repos et stimulé, et, en cas de suspicion de maladie générale, un médecin prescrira des examens complémentaires.

L'ampleur du problème est grande. Une méta-analyse de 128 publications et de près de 175 000 personnes de plus de 60 ans (hors personnes ayant des maladies connues pour provoquer une sécheresse et celles ayant subi une radiothérapie) a estimé que la xérostomie touche environ 32,4 % (IC à 95 % 29,6–35,2 %) et l'hyposialie environ 33,0 % (IC à 95 % 25,7–42,0 %) des adultes âgés. Les auteurs ont toutefois souligné une très forte hétérogénéité entre les études et un risque de biais élevé dans la plupart, ces chiffres sont donc à prendre comme des ordres de grandeur.

Pour le lecteur, la conclusion est pratique : si la sécheresse est apparue après le début d'un nouveau médicament ou une augmentation de dose, le médicament est le suspect numéro un. Les groupes souvent cités sont les médicaments à action anticholinergique, les antidépresseurs, les antihistaminiques, les diurétiques, certains antihypertenseurs et les médicaments de la vessie hyperactive. Le risque augmente lorsque l'on prend plusieurs de ces médicaments à la fois, ce qui est fréquent chez les personnes âgées.

Le diabète est l'une des maladies générales les plus fréquemment associées à la sécheresse. Une méta-analyse de 22 études observationnelles (1 202 personnes diabétiques, 946 sans trouble de la glycémie) a montré que chez les adultes diabétiques le débit salivaire non stimulé était inférieur d'environ 0,13 ml/min (IC à 95 % 0,06–0,2) et le débit stimulé d'environ 0,44 ml/min (IC à 95 % 0,13–0,75), le pH salivaire plus bas et la concentration d'urée plus élevée. Les auteurs ont jugé la certitude des preuves faible, en raison du type d'études. Le résultat concorde avec l'expérience clinique : la bouche sèche, avec une soif excessive et des mictions fréquentes, peut être l'un des symptômes d'une glycémie mal équilibrée. Nous parlons du diabète dans notre base de connaissances.

La déshydratation (boire insuffisamment, fièvre, diarrhée, chaleur, pertes excessives de liquides) diminue la sécrétion de salive, mais disparaît généralement une fois les liquides compensés. Parmi les autres causes figurent les infections des glandes salivaires, les troubles hormonaux et certaines maladies générales ; le stress et l'anxiété peuvent aussi provoquer temporairement une sensation de sécheresse. Le tabac, l'alcool et beaucoup de caféine accentuent la sensation de sécheresse, même si leur effet sur la sécrétion réelle de salive peut être moindre qu'il n'y paraît.

Chez les personnes dont la sécheresse est apparue brutalement et s'accompagne d'un gonflement des glandes salivaires, de difficultés à avaler ou d'infections récurrentes, on ne doit pas supposer que ce n'est 'que le médicament'. Un tel tableau nécessite une évaluation médicale, car il peut orienter vers une maladie des glandes salivaires ou une maladie auto-immune.

La sécheresse au réveil résulte souvent de la respiration buccale pendant la nuit : le courant d'air dessèche la muqueuse, et la salivation nocturne est naturellement minimale. Les causes typiques sont l'obstruction nasale (rhume, cloison déviée, muqueuse gonflée), le ronflement et l'apnée du sommeil. Une évaluation par un ORL peut aider si le problème concerne surtout les matins.

Les données d'une étude prospective comparant 60 adultes atteints d'un syndrome d'apnées-hypopnées du sommeil nouvellement diagnostiqué à 54 personnes en bonne santé montrent l'ampleur du problème : la sécheresse au réveil touchait 45 % des personnes apnéiques contre 20,4 % du groupe témoin, et dans la journée 21,7 % contre 9,3 %. La fréquence de la sécheresse était plus élevée en cas d'apnée modérée que légère et dépendait de l'IMC. Fait surprenant, parmi les personnes apnéiques, la sécheresse au réveil était plus fréquente chez celles qui utilisaient la PPC (57,1 %) que chez celles non traitées par cet appareil (16,7 % ; p = 0,008).

Pourquoi la PPC peut-elle dessécher la bouche ? La cause le plus souvent citée est la fuite d'air par la bouche avec un masque nasal, qui entraîne un flux d'air sec à travers la bouche ; un humidificateur, un masque ajusté par un spécialiste ou un autre type de masque aident. Cette explication est largement utilisée en pratique, mais l'étude décrite ci-dessus n'a pas testé ce mécanisme. Les personnes qui utilisent la PPC et souffrent de sécheresse devraient en parler au médecin qui suit leur traitement de l'apnée. Nous parlons de l'apnée du sommeil dans nos articles sur les symptômes et le diagnostic et sur les alternatives à la PPC.

Le syndrome de Sjögren est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire attaque les glandes lacrymales et salivaires. Le tableau typique est une bouche sèche associée à des yeux secs, souvent avec des douleurs articulaires et de la fatigue. Nous le décrivons en détail dans notre article sur le syndrome de Sjögren. Parmi toutes les options de traitement de la sécheresse dans cette maladie, la mieux documentée est la pilocarpine : dans une revue de 36 études portant sur 3 274 patients, des preuves de haute qualité indiquaient que la pilocarpine est supérieure au placebo pour réduire les symptômes de sécheresse, et des preuves de qualité modérée qu'elle augmente le débit salivaire ; les effets indésirables étaient fréquents.

Dans un grand essai randomisé de 1999 (373 patients atteints du syndrome de Sjögren), la pilocarpine à 5 mg quatre fois par jour pendant 12 semaines a amélioré les symptômes de bouche sèche et d'yeux secs par rapport au placebo, et le débit salivaire a été multiplié par 2 à 3 dès la première dose ; l'effet indésirable le plus fréquent était la transpiration. La pilocarpine est un médicament sur ordonnance à action cholinergique qui a des contre-indications, la décision de l'utiliser appartient donc au médecin.

La radiothérapie atteignant les glandes salivaires (traitement des cancers de la tête et du cou) provoque souvent des lésions durables des glandes. La recommandation ISOO/MASCC/ASCO de 2021 indique que, pour la prévention, les preuves les plus solides concernent les techniques d'irradiation épargnant les tissus, et pour le traitement des symptômes les préparations hydratant la muqueuse, la salive artificielle et les agents stimulant la salivation ; après la radiothérapie, on peut envisager la pilocarpine ou la cévimeline orales, l'acupuncture ou l'électrostimulation transcutanée. Les personnes ayant reçu une radiothérapie de la tête et du cou ont un risque de carie très élevé et doivent rester sous suivi dentaire constant.

Cela ne veut pas dire que les préparations hydratantes sont inutiles — plutôt que les preuves sont faibles et les produits très variés. Une revue ultérieure de 10 études, en 2019, a indiqué que tous les produits de salive artificielle testés réduisaient les symptômes de sécheresse, mais que les études présentaient un risque de biais élevé, et une revue parapluie de 2025 (48 travaux, plus de 80 % jugés de qualité 'critiquement faible') a conclu que les substituts et les stimulants salivaires agissent surtout comme des hydratants, avec un effet de courte durée.

En pratique, cela suppose une approche pragmatique : essayer plusieurs types (spray, gel pour la nuit, pastilles ou chewing-gum sans sucre) et conserver ce qui vous aide. Le chewing-gum ou les pastilles sans sucre stimulent la salivation chez les personnes qui en ont gardé une réserve, et sont cités dans les recommandations en oncologie. Quant au xylitol : son rôle démontré concerne la limitation de la carie (voir notre article sur le xylitol et la carie, où nous l'évaluons avec prudence), non le traitement direct de la sécheresse. C'est un édulcorant judicieux dans les chewing-gums et pastilles, mais pas un 'remède contre la sécheresse'.

La salive est le principal mécanisme de défense naturel des dents, son absence augmente donc le risque de carie, y compris des collets et des racines, et de candidose buccale. Une revue narrative portant sur des patients atteints de cancers de la tête et du cou décrit l'hyposialie chronique comme un facteur de risque de déminéralisation et de caries à progression rapide pouvant mener à la perte de dents ; l'usage du fluor réduit ce risque sans l'éliminer. Dans une étude transversale de 225 personnes avec hypofonction salivaire, les patients atteints du syndrome de Sjögren avaient plus de lésions carieuses (odds ratio 1,72 ; IC à 95 % 1,03–2,88) que les personnes dont l'hypofonction avait une autre cause.

N'oubliez pas que la bouche sèche n'est pas seulement un inconfort mais aussi un facteur de risque modifiable. L'identification précoce de la cause et des contrôles dentaires réguliers sont la meilleure protection. Nous parlons du vieillissement du microbiote buccal dans notre base de connaissances.

La bouche sèche mérite d'être prise au sérieux, mais calmement. La première étape est la revue des médicaments et la vérification que le symptôme n'a pas commencé après un changement de traitement, la deuxième l'exclusion de causes simples (nez bouché, déshydratation, respiration buccale), la troisième, en cas de suspicion de maladie générale (diabète, syndrome de Sjögren), un bilan approprié. En parallèle, il faut protéger les dents, car ce sont elles qui paient le prix le plus élevé du manque de salive.

Pour le traitement symptomatique, il est honnête de reconnaître que les preuves en faveur des préparations hydratantes sont faibles, mais que leur usage est sûr et soulage de nombreuses personnes. La pilocarpine a les meilleures preuves dans le syndrome de Sjögren, mais c'est un médicament sur ordonnance. Le reste, ce sont de bonnes habitudes : eau, chewing-gum sans sucre, fluor et contrôles fréquents.