Remission von Typ-2-Diabetes — kann man ihn wirklich umkehren? Was die DiRECT-Studie zeigte

Typ-2-Diabetes, ausführlicher beschrieben in unserem Wissensdatenbank-Eintrag zu dieser Erkrankung, wurde jahrzehntelang als chronische, fortschreitende Krankheit behandelt — eine, mit der man lebt und die man kontrolliert, aber nicht "heilt". Diese Überzeugung begann sich zu ändern, nachdem die Ergebnisse der Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) veröffentlicht wurden — eine der meistzitierten Studien der Diabetologie des letzten Jahrzehnts, durchgeführt nicht in einem spezialisierten akademischen Zentrum, sondern in gewöhnlichen hausärztlichen Praxen in Schottland und Nordengland.

Das Wort "Umkehrung" wird in populären Medien manchmal ungenau verwendet, bisweilen in einer Weise, die eine dauerhafte Heilung nach einer einzigen Intervention suggeriert. In diesem Artikel brechen wir diesen Begriff auf konkrete, gemessene Zahlen aus der DiRECT-Studie herunter, erklären den biologischen Mechanismus hinter dem beobachteten Effekt (die sogenannte Twin-Cycle-Hypothese, Hypothese des doppelten Kreislaufs) und unterscheiden präzise, was Remission ist und was nicht — eine Unterscheidung, die in populären Darstellungen oft verwischt wird, aber praktische Bedeutung für die Erwartungen der Patienten hat.

DiRECT war eine cluster-randomisierte Studie — es wurden ganze hausärztliche Praxen randomisiert, nicht einzelne Patienten, was die realen Bedingungen der Umsetzung eines solchen Programms im Gesundheitssystem besser widerspiegelt als eine Studie an einem spezialisierten Forschungszentrum. Teilnahmeberechtigt waren Personen im Alter von 20–65 Jahren, mit einem in den letzten 6 Jahren diagnostizierten Typ-2-Diabetes, einem BMI von 27–45 kg/m², nicht insulinbehandelt.

Das zentrale, seit der Veröffentlichung immer wieder zitierte Ergebnis der Studie zeigte einen starken, abgestuften Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Gewichtsverlusts und der Wahrscheinlichkeit einer Remission: Unter den Teilnehmern, die mindestens 15 kg abnahmen, erreichten über 85% eine Remission, gegenüber nicht einmal jedem Fünften unter denen, die weniger als 5 kg abnahmen. Das ist kein binärer Effekt ("abgenommen oder nicht") — es ist ein abgestufter Dosis-Wirkungs-Zusammenhang, bei dem ein größerer Gewichtsverlust durchgängig mit einer höheren Remissionschance einherging.

Der Mechanismus, der die DiRECT-Ergebnisse erklärt, wurde nicht erst nach der Studie erfunden — er wurde von derselben Forschungsgruppe (Universität Newcastle, Prof. Roy Taylor) zehn Jahre zuvor als Twin-Cycle-Hypothese beschrieben, die seitdem wiederholt getestet und in nachfolgenden bildgebenden und metabolischen Studien, einschließlich DiRECT selbst, weitgehend bestätigt wurde.

Der erste Teil des Mechanismus betrifft die Leber: Überschüssiges viszerales und ektopisches Fett in den Leberzellen (sogenannte Fettleber) verstärkt die hepatische Insulinresistenz, die unter normalen Bedingungen die körpereigene Glukoseproduktion als Reaktion auf Insulin begrenzt. Versagt dieser Mechanismus, produziert die Leber auch bei hohem zirkulierendem Insulinspiegel überschüssige Glukose, was die Hyperglykämie unabhängig davon verstärkt, was in Muskeln oder peripherem Fettgewebe geschieht.

Der zweite Teil des Mechanismus betrifft die Bauchspeicheldrüse: Überschüssiges, ektopisch in den Zellen der Langerhans-Inseln abgelagertes Fett stört deren Fähigkeit, als Reaktion auf steigende Glukose Insulin auszuschütten. Im Gegensatz zu früheren Annahmen, dass der Verlust der Betazellfunktion bei Typ-2-Diabetes dauerhaft und irreversibel ist, zeigten bildgebende Studien derselben Forschungsgruppe, dass diese Dysfunktion bei einem Teil der Patienten überwiegend funktionell und nicht strukturell ist — die Betazellen sterben nicht ab, sondern "schlafen" unter der Last des überschüssigen Fetts ein und können, besonders in einem früheren Stadium der Krankheit, nach dessen Entfernung teilweise ihre Fähigkeit zur Insulinausschüttung zurückgewinnen.

Diese Unterscheidung hat auch Bedeutung für die Überwachung — eine Person in Remission sollte weiterhin regelmäßig Glukose- und HbA1c-Werte kontrollieren lassen, da Remission kein für immer garantierter Zustand ist und ihr Erhalt von der Dauerhaftigkeit der Lebensstilveränderung abhängt, nicht nur vom einmaligen Erreichen eines guten Ergebnisses zu einem bestimmten Zeitpunkt.

Das bedeutet nicht, dass länger erkrankte Personen keinen Nutzen aus einer Gewichtsabnahme ziehen — Glykämiekontrolle, Medikamentenbedarf und kardiovaskuläres Risiko verbessern sich in der Regel unabhängig davon, ob es zu einer vollständigen Remission kommt. Es bedeutet lediglich, dass die Wahrscheinlichkeit, eine konkret definierte Remission (HbA1c unter 6,5% ohne Medikamente) zu erreichen, bei Personen höher ist, die die Intervention früher im Krankheitsverlauf umsetzen — ein Punkt mit praktischer Bedeutung für realistische Erwartungen im Gespräch mit dem behandelnden Arzt.

Es ist auch zu beachten, dass sich die in der Studie verwendete Definition von Remission (HbA1c unter 6,5% nach mindestens 2 Monaten ohne Medikamente) etwas von den in anderen Ländern und Fachgremien verwendeten Definitionen unterscheidet — ein Teil der Leitlinien verlangt das Halten der Normoglykämie für mindestens ein Jahr, um von vollständiger Remission zu sprechen, ein strengerer Standard als der in der ersten DiRECT-Analyse angewandte.

DiRECT ist ein seltenes Beispiel einer Studie, die gleichzeitig die Art verändert hat, wie in populären Medien über eine chronische Erkrankung gesprochen wird, und solide, gut konzipierte klinische Belege lieferte, die diese Veränderung rechtfertigen. Das ist kein Grund, Typ-2-Diabetes als einen Zustand zu behandeln, den man "nur mit einer Diät loswerden" muss — für viele Patienten, besonders mit länger bestehender Erkrankung, bleibt vollständige Remission unerreichbar, und die Kontrolle der Erkrankung erfordert weiterhin medizinische Betreuung. Es ist jedoch ein solider Grund, eine früh umgesetzte, ärztlich überwachte Gewichtsabnahme als echte therapeutische Option zu betrachten, nicht nur als präventive — besonders bei Personen mit kürzlich diagnostiziertem Diabetes, für die das Zeitfenster zur Umkehrung der Erkrankung am größten ist.